第二章　冠心病的预防

第一节　冠心病的三级预防

冠心病作为最主要的心血管疾病，其发生和发展有一个系统的过程，吸烟、高血压、血脂异常、肥胖以及近来为人们所关注的代谢综合征等危险因素可看做是疾病的上游，有时在一个人身上可集中多种危险因素。随着生活方式的改变，这些危险因素在人群中越来越普遍地存在，并向青少年发展。心血管疾病从危险因素到出现临床症状，这中间大概需要几十年的时间。但遗憾的是，有相当多的患者从来没有症状和先兆，就突然发生心肌梗死、脑卒中，甚至意外死亡。即使能够救治成功，患过心肌梗死的患者在之后缓慢的疾病发展过程中，也会出现慢性心力衰竭，对慢性心力衰竭的治疗现已成为发展中国家及发达国家共同面临的新挑战。针对动脉粥样硬化疾病的发生发展过程，应该加强心血管疾病三级预防，层层设防，阻断疾病的发生和进展。

一、一级预防

控制冠心病的关键在于预防。虽然冠心病是中老年人的常见病和多发病，但其动脉粥样硬化的病理基础却始发于二十几岁，这期间的几十年为预防工作提供了极为宝贵的机会。冠心病的一级预防即病因预防，也叫原发性预防。冠心病是一种多因素疾病，高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病以及缺乏体力劳动、A型性格等都是冠心病的危险致病因素。一级预防主要就是对危险因素的干预，通过改变与冠心病危险因素有关的生活习惯以及与冠心病有明确因果关系（如高血压、高脂血症等）的疾病的控制，以降低冠心病的发病率。这项工作是健康人群战胜冠心病的第一道防线，一个人要远离冠心病，首先，必须重视一级预防，防止冠状动脉粥样硬化的发生，把冠心病消灭在萌芽状态；其次，加强卫生健康教育，提高人们对冠心病危害的认识，增强人们自我防病的意识；另外，一级预防应从儿童时期开始，定期进行体格检查、积极预防儿童肥胖、重视儿童饮食中钙的含量、预防血压升高、禁止儿童吸烟（包括主动吸烟和被动吸烟）。

◎ 控制高血压

控制高血压以及降低偏高的血压是预防冠心病很重要的方面。降低钠盐摄入量，忌过量饮酒，对高血压患者应进行长期降压治疗。

◎ 降低血脂

防治高脂血症，降低血脂水平，能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。应合理调整饮食结构，倡导合理的膳食，高脂血症患者要在医生指导下采用药物和非药物治疗措施，努力把血脂控制在理想的水平。

◎ 戒烟

烟草中含有尼古丁等多种致病因子，能诱发和加重冠心病，影响机体血液流变和凝血机制，导致心肌缺氧，诱发冠状动脉痉挛，加速冠状动脉粥样硬化形成。吸烟量、烟龄、吸烟深度、开始吸烟年龄均与冠心病的发病率成正比关系。戒烟可配合药物和针灸等方法，戒烟成败的关键是决心和毅力。

◎ 增加体力活动

散步、上楼、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳等都是比较好的运动项目，活动原则为坚持、有序、适度。

◎ 避免长期精神紧张及过分激动

避免长期精神紧张，例如A型性格的人要有针对性地采用心理调适的方法加以调整，保持心理平衡。

◎ 积极治疗糖尿病

控制高血糖，纠正糖尿病中常见的多种代谢紊乱。

二、二级预防

如果冠心病已经发生，但尚未出现严重的临床症状而采取积极有效的治疗措施，阻止病变继续发生，并争取使之转逆，这就是冠心病的二级预防。虽然一级预防是最理想的，是冠心病防治的首要任务，但却不能保证所有的人不患冠心病，故做好二级预防也是很有必要的。应该看到，目前冠心病的死亡率仍然很高，而死亡者多半生前有明显的冠心病史。从冠心病的死亡者年龄情况看，大都在40～60岁，这时是工作能力和创造能力最强的时候，对家庭和社会贡献最大的时候。因此，改变这种严峻的现实，就是二级预防的目标。二级预防工作的具体措施必须是在一级预防工作的基础上进行，即冠心病患者不论过去是否进行过一级预防，都必须终身采取一级预防的具体措施，而且应该更加严格地控制冠心病的各种危险因素。

◎ 冠心病患者的自我报警

凡突发上腹或胸部疼痛、胸闷、心慌、气短、疲乏、精神不振、烦躁、头晕等症状，一定要到医院去进行检查，一经确诊，及时治疗。

◎ 冠心病高危人群的定期检查

高危人群有高脂血症者、多年吸烟史者、高血压者、肥胖者、糖尿病者、有冠心病家族史者。高危人群应每年进行一次检查。

◎ 冠心病的二级预防ABCDE方案

冠心病的二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。以下简介冠心病二级预防的ABCDE方案。

A.长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。

B.应用β-肾上腺素能受体阻滞剂和控制血压

目前已证实，若无禁忌证的心梗后患者使用β受体阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在130/85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等。

C.降低胆固醇和戒烟

众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药（如舒降之、来适可、普拉固等），把胆固醇降到4.6毫摩/升（180毫克/分升）以下，这样可大大降低心梗的再发率。最近通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者，无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药。

D.控制饮食和治疗糖尿病

冠心病从某种意义上来说是吃出来的。每日进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。而糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出2～5倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。

E.教育和体育锻炼

冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，别小看这些简单方法，这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。

三、三级预防

冠心病的三级预防是指重病抢救，预防并发症发生和患者的死亡，其中包括康复治疗。其主要是指不稳定性心绞痛的治疗和急性心肌梗死的治疗，因为不稳定性心绞痛是稳定性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态，它包括除稳定性心绞痛以外的劳累性心绞痛和自发性心绞痛，其中恶化性心绞痛和自发性心绞痛又称为“梗死前心绞痛”。

因此，除二级预防中谈到的强化治疗外，还需采取抗凝、溶栓疗法。肝素及抗血小板制剂，如阿司匹林对抗血小板黏附和聚集，对不稳定性心绞痛有确切的疗效，有预防心肌梗死或再梗死的作用。

三级预防的重点是预防心肌梗死的并发症及预防再梗死。冠心病患者实行有计划合理治疗和积极的自我保健相结合的对策，做好饮食调养、体育运动及药物预防，是防止冠心病病情复发和恶化的关键，也是三级预防的关键。

◎ 医院内治疗

（1）休息。

（2）吸氧。

（3）彻底止痛。

（4）应用扩张冠状动脉药、β受体阻滞剂等药物。

（5）溶栓治疗。

（6）介入治疗（置入支架）。

（7）冠状动脉旁路移植术（搭桥术）。

◎ 家庭自我防治

（1）合理饮食。

（2）适当运动和锻炼。

（3）家庭护理和康复、急救。

（4）药物治疗。

（5）控制血压。

（6）控制糖尿病。

（7）戒烟。