《伤寒杂病论》方药运用特色

《伤寒杂病论》是一部理、法、方、药融为一体的医学巨著，论辨证之理，其意深奥，叙治疗之法，广博而精详，组方用药，法则严谨，药味精简，奠定了辨证论治的理论基础，树立了组方用药的典范。

一、《伤寒杂病论》组方特色

1.立法组方，严依病证

方证相应，是仲景组方的一大特点，其原则是以“凭脉辨证”为基础，根据四诊所获得的具体的脉症，严格依据病证而确定立法组方的原则。方证相应，乃是法依证立，方随法出，故要求组成方剂，必须与病证相对应， 这就是仲景指出的“病皆与方相应者，乃服之”，可见病证是组方的依据。然病证又是病因、病机、病位、病性、病势等多种方面的概括，针对这些方面，确定组成方剂的要点，即祛除致病因素，防止病势发展，调和病机，恢复功能。可见仲景组方体现其“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的严依病证的组方原则。同时，仲景组方是在辨证立法的基础上，选择功能恰当、疗效卓越的药物作为组方的基本药味，而且尊重《内经》“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”的组方层次，故仲景所组之方，每首方剂之君、臣、佐、使，层次分明，配伍协调，功能明确，充分发挥其卓越效果。

2.辨证用方，原则恒定

仲景运用方剂的恒定原则，是以辨证为前提，将辨证结果作为论治基础，以此选用方剂。如风寒表证当发汗或解肌，则采用麻桂剂；里证热实，当攻下清里，则采用承气剂；里证虚寒，当建中温里，则采用建中、理中剂；表寒里饮、表寒里热，当表里双解，采用青龙剂等。此皆是先行辨证，继而立法，然后用方，这是固定不变的原则。同时，在方剂加减变化时，亦严格遵守“方随证变”的原则，即在辨清主证的基础上，查明兼证，在主方基础上加减变化。如太阳中风证兼喘，治以解肌祛风，兼以平喘，采用桂枝加厚朴杏子汤；太阳病误下，胸阳不振，脉促胸闷，治以解肌祛风，通阳散邪，采用桂枝去芍药汤；少阴病阴盛戴阳证，服白通汤发生格拒之象，治以破阴回阳，宣通上下，兼以咸寒反佐，采用白通加猪胆汁汤；产后下利虚极证，治以清热止利，养血补中，采用白头翁加甘草阿胶汤等。诸如此类，充分说明运用方剂及方剂的加减变化，均以辨证为恒定原则。

3.一病用数方，一方治多病

仲景运用方剂，灵活多变，这充分体现了“同病异治”“异病同治”的精神。同是一种疾病，但由于人的体质或病机上的差异，或是病位的不同，故治法上有所区别。如同一胸痹，病机有偏实、偏虚的不同，故论治用方有别。如阴邪偏盛，阳气不虚者，治宜通阳开结，泄满降逆，采用枳实薤白桂枝汤；若阳气已虚，当从缓治其本，治以补中助阳，采用人参汤。又如同是溢饮病，治疗“当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，就是针对溢饮的具体病情采用不同的汗法。可见同一种疾病，可以采用二三首不同的方剂辨证施用，从而体现了“同病异治”的精神。另一种情况是，有时一方可以多用，多种不同的疾病，由于病因病机或病位相同，故虽病名有异，症状不同，但其治法及用方亦可以相同。如原论中用肾气丸者有五：①治脚气上入，少腹不仁；②治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；③治短气微饮，当从小便去者；④治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者；⑤治妇人烦热不得卧，饮食如故之转胞不得溺者。以上五种病名不同，症状有异，然其病机皆属于肾阳虚衰，气化不利，故皆采用肾气丸以扶助肾气。又如五苓散，既可用于痰饮，亦可用于蓄水之消渴，这二种病证虽有差异，但皆属水邪为患，故同用五苓散。葶苈大枣泻肺汤，既可用于肺痈，又可用于支饮，前者属于风热为病，后者属于饮邪为患，病因虽异，病机皆是痰涎壅塞于肺，故均采用葶苈大枣泻肺汤。以上均属一方可以辨证用于多种不同病证之例，从而体现了“异病同治”的精神。《金匮要略》中将同一首方，用于治疗不同病证，反复用两次以上者，即有18首之多。除以上所举者，还有大小承气汤、小柴胡汤、小建中汤、防己黄芪汤、桂枝加黄芪汤、当归芍药散、蒲灰散等，均可一方用于不同的病证。可见仲景运用方剂，一病可用数方，一方可治多种病证，然而形式上虽然表现不同，但实质上仍然反映了辨病与辨证相结合的论治精神。

4.“合方”法则，堪称创举

“合方”是指两首或两首以上方剂合并使用，是方剂加减化裁的一种特殊方式。这种合方论治的理论和运用，出自于《伤寒论》，可以说是仲景组方之心法。在《伤寒论》第23、25、27条明确提出了桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤以及柴胡桂枝汤等。“合方”是在应用原有单一方剂出现某些不适应或效果不佳的情况下而产生的。如桂枝麻黄各半汤，是麻黄汤与桂枝汤两方相合，各取其剂量之半，即1∶1用量合方，用于太阳病表郁邪轻之桂麻各半汤证。因为邪郁于表，不得汗出，但不宜麻黄汤峻发其汗，而桂枝汤调和营卫，又难以开其表闭，因此采取两方相合，集两方之功效于一方之中，既可解表发汗，又能调和营卫，刚柔相济，恰到好处，而收小汗解邪之效，故形成辛温轻剂之小汗法。桂枝二麻黄一汤，为辛温轻剂之微汗法；桂枝二越婢一汤，是桂枝汤与越婢汤相合，为微汗宣郁清热之剂。此外，柴胡桂枝汤，是小柴胡汤与桂枝汤两方相合，取其两方各用半量而成，用于太阳、少阳并病，可收太阳、少阳双解之功。可见合方的原则，须根据病因病机与所合方剂的功效而定。至于合方时所采用方剂的比例，则应根据病情的需要，决定其在合方中的主辅或均等关系，使所合方剂在合方中发挥应有的疗效。仲景合方创出了组方的一种新途径，两方相合，作用协同，功效相加，同时可以在某些方面产生新的功效，故合方法对后世医学产生了极其重大的影响，而且延续至今，形成“合方”的三种形式，即经方与经方、经方与时方、时方与时方相合。以小柴胡汤举例而言，有《素问病机气宜保命集》的柴胡四物汤（小柴胡汤合四物汤）、《景岳全书》的柴平散（小柴胡汤合平胃散）、《伤寒蕴要》的柴胡建中汤（小柴胡汤合小建中汤）等。以承气汤举例而言，有《伤寒直格》的三一承气汤（三承气汤合方）、《温病条辨》的承气陷胸汤（小承气汤合小陷胸汤）、《温疫论》的承气养营汤（小承气汤与四物汤合方）等。此外，如八珍汤（四君子汤合四物汤）、胃苓汤（五苓散合平胃散）等，后世这些合方的产生，无疑均源于《伤寒论》的启迪。仲景合方法的研究在日本亦受到重视，如《皇汉医学》的柴苓散（小柴胡汤合四苓散）、柴陷汤（小柴胡汤合小陷胸汤）等。可见仲景合方理论为后世医学尤其是方剂学的发展奠定了基础。

5.一方二途，综合调节

仲景组方往往一方之中包括不同的治疗途径，以达到综合调节的作用，从而提高方剂的疗效。一部分经方具有综合调节作用，概括有以下几种：

（1）开合相济法：见于桂枝汤治太阳中风证。以桂枝解肌发汗，开表祛风，芍药敛阴和营，固表止汗。桂、芍相配，于发汗之中寓有敛汗之意，和营之中具有调卫之功，发汗以止汗，一开一合，相得益彰。又如防己黄芪汤用于风水表虚证，黄芪益气固表，防己利水祛风，亦开合相济。

（2）寒热并用法：见于半夏、生姜、甘草泻心汤治寒热错杂痞。以黄芩、黄连苦寒以泄热，干姜、半夏辛热以散寒，寒热并用，辛开苦降，清热不伤正，散寒不助热，相得益彰。

（3）阴阳两补法：如炙甘草汤治“脉结代，心动悸”，以炙甘草、人参、桂枝益心气、壮心阳，生地黄、阿胶、麦冬、麻仁养心血、滋心阴，温阳而不损阴，寒凉滋阴而不伤阳，阴阳互根，两补皆受益。芍药甘草附子汤治汗后恶寒之虚证，芍药、甘草酸甘化阴，附子辛热，温经复阳。肾气丸治虚劳证，以地黄、丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓补阴之虚以生气，以附子、桂枝暖肾益火，助阳之弱以化水，此乃温阳益阴之良剂。

（4）攻补兼施法：如十枣汤治悬饮，以甘遂、芫花、大戟逐水攻邪，大枣甘温益气而扶正，乃收攻补兼施之效。鳖甲煎丸治“结为癥瘕，名曰疟母”，以桃仁、虫、鼠妇、葶苈、瞿麦、芒硝、大黄等祛瘀通滞行水，人参、阿胶补气养血，并配柴胡、桂枝、半夏等品调寒热，畅气机，此亦攻补兼施之剂。

（5）滋利同用法：如猪苓汤治阴虚水热互结证小便不利，以二苓、泽泻、滑石淡渗清热利水，阿胶益阴润燥，而收利水不伤阴、滋阴不碍湿的效果。

（6）宣降共调法：如半夏麻黄丸治“心下悸”，伴有喘、呕等饮盛阳郁致悸者，以麻黄通阳宣肺，半夏蠲饮降逆，此宣降同调，宣而不逆，降而不陷，恰到好处。

（7）润燥同治法：栝楼瞿麦丸治下寒上燥之“小便不利者，有水气，其人若渴”，此方用栝楼根、薯蓣清热生津润燥，附子温阳燥湿，瞿麦、茯苓淡渗利水，此方配伍附子温燥而不耗津，栝楼根寒润而不伤阳，而能温阳化气，使津液上承，水气下利，达到润燥同治。又如柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病兼气化失常证，方用干姜、栝楼根，亦具有润燥同治之功。

上述实例说明，仲景组方往往使用一方二途，综合调节，以适用疾病或证候中相互矛盾的病理机转，而收到更好的治疗效果。这一组方方法，开拓了临床辨证治疗用方的思路和方法。总之，仲景组方法的特点，可概括为组方严谨，药味精简，法依证立，方随法出，方证相应，原则明确，化裁灵活。

二、《伤寒杂病论》用药特色

1.重视单味药的功效

仲景针对病机，专病使用专药，充分发挥单味药的主治功能，如用茵陈退黄、黄连泻火、苦参杀虫、蜀漆祛痰疗疟、鸡矢白治转筋入腹等，均突出了单味药的临床应用意义。

2.重视配伍，发挥“药对”功效

药物的配伍，主辅作用的发挥，不同功能的协同，尤其是“药对”协同作用的发挥，更是其一大特长。例如桂枝应用于不同方剂之中，可发挥多种不同的作用。如桂枝汤之桂、芍相配，调和营卫；麻黄汤之桂、麻相伍，增强发汗之力；黄连汤之桂枝、干姜相伍，温中逐寒；五苓散之桂、苓相伍，化气行水；桂枝人参汤之桂、参相伍，补虚解表；炙甘草汤之桂枝、生地黄相伍，滋阴补阳；桃核承气汤之桂枝、大黄相伍，化瘀泄热。此外，桂枝加桂汤、桂苓五味甘草汤，用以下气降逆；小建中汤、黄芪建中汤，用以健运中气；桂枝乌头汤，用以散寒止痛等。又如附子的配伍应用，配干姜回阳救逆，配白术温散寒湿，配薏苡仁缓急止痛，配大黄温阳通便，配乌头峻攻阴邪等，不胜枚举。如上所述，药物的原有功能，经过配伍，既可增强疗效，又能扩大应用范围，从而形成许多“药对”，这是仲景用药的一大特点，亦为后人开创了用药配伍的门径。

3.方剂中药物加减变化灵活

仲景用药既有按法立方、据证用药的严格原则，又有化裁的灵活变化。唐容川曰：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。”这正是仲景加减用药的原则。对药物的变化采用如下方法：①药味增减：如治胸痹病，解除胸痛，只选用栝蒌薤白白酒汤；若见水饮上逆，而不得卧者，则加半夏、形成栝蒌薤白半夏汤。如太阳中风证，用桂枝汤调和营卫，解肌发汗。若兼阳虚漏汗者加附子，形成桂枝加附子汤；若兼项背拘急不舒者，加葛根，形成桂枝加葛根汤等。②药量增减：如桂枝加桂汤，加重桂枝以平冲降逆，小建中汤倍芍药以缓急止痛，通脉四逆汤重用干姜以温阳散寒等，均是通过药物剂量的改变而增强或扩充了方剂的作用。

4.重视药物炮制煎服事宜

仲景对药物的炮制、煎服方法，皆以病证需要而选用。如附子的用法，生用则回阳救逆，炮用则温经止痛。甘草炙用则补气，生用则泻火等。又如大黄酒洗，水蛭须熬，皆在炮制之列。对方药的煎服法要求更是考究，如药物煎法，有先煎后下、煮去上沫、去滓再煎、煮丸冲散，煎药溶剂有水、水酒各半、甘澜水、潦水、清浆水、苦酒等。药物服法有温服（一升，日服二三次）、顿服、少少温服、少少含咽、先食而服、平旦服等，药后护理有服后啜粥、温覆取汗、多饮暖水、汗多温粉等，药后宜忌有禁食生冷、黏滑、肉面、五辛等。上述皆视病情需要而取之。

5.观察药效，严守法度

服药后须严密观察病情，对药效的发挥，掌握“以知为度”，不可太过，亦不可不及，仲景在“方后注”中常有注明，大致分为不效继服或中病即止。如服桂枝汤后，“汗出病差”，见效停药，“不汗更服依前法”，并缩短服药间隔；大陷胸汤，“得快利，止后服”；大承气汤，“得下，余勿服”；桃核承气汤，“当微利”；牡蛎泽泻散，“小便利，止后服”；桂枝去桂加茯苓白术汤，“小便利则愈”；五苓散，“汗出愈”等，均说明见效停药，中病即止，不可过剂。再如抵当汤，“不下复服”；理中汤，“腹中未热”须增加药量；十枣汤，病不除者，可增加药量等，均是谨守病机，严守法度，以平为期。可见对药效的观察，具有很高的科学性、法则性、规律性、实用性，临床不可忽视。

6.创制了多种药物剂型

如有酒剂、饮剂、煎膏剂、醋剂、洗剂、浴剂、熏烟剂、熏洗剂、滴耳剂、吹鼻散剂、外用散剂、舌下散剂、软膏剂、阴道栓剂、肛门栓剂等，可施以不同的病证。上述仲景用药的丰富经验，通过实践证明，皆行之有效，为制剂学增添了丰富的内容，也确实是值得开发的技术。