学习目标

掌握 　健康危险因素的概念、健康危险因素的主要收集内容及方法。

熟悉 　收集健康危险因素的意义、收集过程中常见的问题及处理方法。

了解 　环境危险因素的主要收集内容、信息索取方法。

在临床实践过程中，可以通过询问个人及家人健康史、体格检查和实验室检查来确定患者是否存在引发疾病的危险因素，开展健康危险因素评价，并制定相应的预防及治疗措施，以消除或减少危险因素对疾病的影响，提高健康水平。本章讨论危险因素的概念和如何采集这些危险因素。

健康危险因素（health risk factor）是指能使疾病或死亡发生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果发生概率增加的因素，包括环境、生物、社会、经济、心理、行为等因素。疾病的发生和致死往往和这些健康危险因素有关。病人所遭受的疾病和死亡在生命的早期都是可以预防的，由于病人对早期暴露于疾病、外伤、感染等危险因素的疏忽和不重视，而导致了疾病的发生和早死。如果我们能够及早识别这些危险因素并予以控制，可以在很大程度上避免悲剧的发生。长期以来，我国的医疗体制和模式始终以疾病的治疗和病因学研究为重点，并且在相关政策及资金投入方面都给予重点倾斜，而忽略了以预防为主的疾病健康危险因素的控制和健康促进。近年来，我国开始逐渐加强对疾病预防控制工作的重视。2016 年10 月，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，指出推进健康中国建设，要落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生。

自20 世纪90 年代以来，我国人群的疾病谱也在发生变化，慢性非传染性疾病正成为威胁人们健康的主要问题。我国农村和部分城市的心脏病、恶性肿瘤，脑血管病和高血压病的患病率也有所提高。疾病的发生和致死都与一些危险因素有关，这些危险因素包括个人特征、生理参数、环境条件和疾病的亚临床期等，它们增加了个体患病的可能性。由这些危险因素引起的慢性非传染性疾病降低了人们的生活质量，加重了社会负担。因此，在临床工作中，临床医生应抓住与病人交流的机会，积极发现病人存在的危险因素，通过询问个人健康史、体格检查和实验室检查证实患者是否存在可缓解的危险因素，一旦将健康危险因素收集、整理好，要及时与病人沟通，告知病人，然后实施消除或减少这些危险因素的干预措施。如果能够在早期识别健康危险因素并加以控制，那么疾病将在很大程度上得到控制，与单纯提高专科技术而使得医疗费用增加相比，具有更好的社会和经济效益，对于慢性非传染性疾病的预防和控制具有重要作用和意义。

健康危险因素收集的过程中，临床医生应询问主要的初筛问题，以便于在常规问诊工作中建立病人的危险因素档案，其中包括：环境危险因素、行为危险因素、生物遗传危险因素、医疗卫生服务中的危险因素。

自然环境中的生物危险因素有细菌、病毒、寄生虫、生物毒物等，它们是传染病、寄生虫病和自然疫源性疾病的直接致病原。

自然环境中的物理性危险因素有噪声、振动、电离辐射、电磁辐射等；化学性危险因素有各种生产性毒物、粉尘、农药、交通工具排放的废气等。

随着人类社会现代化，网络化，信息化步伐的不断加快，社会产业的不断调整，带来了失业、贫困、竞争、压力等一系列问题，社会环境因素对人类健康的影响越来越大。在贫困国家和贫困人口中，许多健康危险因素出现了聚集之势。贫困导致教育机会减少，在一定程度上又造成对其发展能力的剥夺，进一步导致社会地位的低下，引起精神上的压抑、社会隔离、就业困难及生存压力。

行为危险因素又称自创性危险因素，是由于人类不良的行为生活方式而造成的健康危害。随着人类疾病谱的改变，与不良行为生活方式密切相关的慢性病越来越成为人类健康的主要威胁。据统计，我国前四位主要死亡原因是心脏病、肿瘤、脑血管病和意外伤害，而造成这四种死亡原因的危险因素与人类的生活方式密切相关。2002 年WHO 列举了影响全球的十大健康危险因素：营养不良、高危性行为、高血压、吸烟、酗酒、不安全饮用水及不良卫生设施和卫生习惯、铁缺乏等，其中大部分危险因素均与人类的行为有关。

随着医学的发展及人们对疾病认识的不断深入，人们发现无论是传染病还是慢性非传染性疾病的发生都与遗传因素和环境因素的共同作用密切相关。随着分子生物学的发展和遗传基因研究的不断深入，遗传特征、家族发病倾向、成熟老化和复合内因学说等都已经在分子生物学的最新成就中找到客观依据。

医疗卫生服务中影响健康的危险因素是指医疗卫生服务系统中存在的各种不利于保护和增进健康的因素，如医疗行为中开大处方、诱导过度、抗生素的滥用、不必要的医疗消费、医疗服务中质量低劣、误诊漏诊等都是直接危害健康的因素。广义上讲，医疗资源的不合理布局，初级卫生保健网络的不健全，城乡卫生人力资源配置悬殊以及重治疗轻预防的倾向和医疗保健制度不完善等都是危害人群健康的因素。

要进行健康危险因素的收集，事先要确定哪些危险因素需在应诊时获取或在以后随访中进一步评价。在病人进入诊室之后，医生应简单、快速复习病史记录，了解在以前的应诊过程中已经讨论过哪些危险因素，回顾病人在减少危险因素方面成功与失败的尝试，从而确定本次应诊时需注意哪些危险因素。收集健康危险因素的主要方法包括交谈法、调查表法和信息索取法等。

医生与病人的诊疗接触过程中，医生都应遵循尊重病人和医学访谈的基本原则。包括确定与病人的讨论议程、应用开放式问题和保持目光接触等。但在讨论涉及病人的生活方式、隐私时，病人并没有心理准备，此时，该问题可能让病人一时间感觉到不自在，甚至感到被冒犯，以致不愿意配合回答问题。这时医生可以选择使用一些婉转的词语。在整个应诊过程中，医生应注意病人的情绪反应，如病人的措辞、语调、语音、语速以及病人的面部表情、肢体语言，这些都可能反映病人的不自在、不耐烦或不愿意讨论某种生活方式、个人隐私问题。医生应该细心观察病人的相关表现，识别这些反应，并及时向病人表示理解是十分重要的，病人如果压抑着自己的情绪，不把这些情绪表现出来，他们可能会感到压抑或对医生不满，而不愿再配合医生进行下一步的诊疗。有时，危险因素的线索可深埋于其他问题的交谈之中。仔细听取病人的谈话，常能得到更多的信息。当医生的问题问及特殊人群时，也要注意采用何种方式来收集健康危险因素的信息。

病人初诊时，往往需要自行填写患病史表格。这种表格可以向医生提供有用的危险因素评价信息，使医生在应诊前就可确定需深入询问的问题，节省应诊时间。填写患病史表格可以促进病人思考，病人可能通过表格填写提出一些医生忽视的问题。如果询问时间较长，难以在应诊时完成，可让病人候诊时自行填写表格，较全面的方法是由病人填写一份健康危险度评价表（health risk assessment，HRA），该表为病人提供其未来患病的危险度评价，并针对其危险因素提出了降低危险度的措施。该表格的优点在于为医生提供一系列值得注意的病人行为清单，并且HRA的计算结果和结论能有力地促使病人改变其现有的危险因素。同时，HRA的评价为医生对病人进行健康教育和健康促进提供机会。

常用的信息索取法包括：①全国性的常规报告及其相应的经常性资料；②地方性医疗卫生及有关部门资料；③各企事业、行业、机关团体、学校的资料；④自互联网中获取有关信息；⑤利用国内外有关的定期或不定期的刊物、报告收集有关信息资料。

医生询问病人时，有时会碰到沉默的情况。这种情况往往使医生和病人感觉不自在，然而在收集危险因素信息方面却常有帮助。病人在沉默时，很可能是在回忆或鼓起勇气提出一个困难的话题。这时，医生应耐心等待病人自己来打破沉默，这样常常可以得到另外的信息。

当问及病人认为比较敏感的问题时，病人常表现出抵制的情绪。病人在回答问题时会迟疑、含糊或突然转换话题。医生应对此问题或行为表示理解，从而消除病人的顾虑。如果病人实在不愿意回答，医生应尊重病人。

交谈障碍包括耳聋、语言障碍、认知障碍和文化差别等。对于耳聋病人，可经读唇法、写调查表、笔谈或手语等方式来获得有关危险因素的信息。如果病人对医学有理解障碍，医生需耐心指导。这时，应尽量避免用复杂的术语，例如不饱和脂肪酸等，并应核实病人是否确已理解所提出的问题。同时，由于病人的文化背景不同，对危险因素可能有不同理解，甚至可能被某些问题所激怒。

1.健康危险因素的概念、健康危险因素收集的目的及意义是什么？

2.环境危险因素的主要内容、医疗卫生服务中的危险因素的概念各是什么？

3.信息索取法的主要内容是什么？

1.傅华，叶葶葶.复旦博学·公共卫生和预防医学系列：临床预防医学.第2 版.上海：复旦大学出版社，2014.

2.李鲁.社会医学.第4 版.北京：人民卫生出版社，2012.