第三节　超声在常见关节类病变中的应用

一、化脓性关节炎

根据化脓性关节炎的病理变化过程，其超声主要表现为：关节滑膜增厚、关节腔积液、关节周围组织肿胀增厚，当炎症处于急性期时，彩色多普勒超声检查可见滑膜内有血流信号，在炎症累及关节软骨时，超声可显示关节软骨面欠光滑、局部厚薄不均、或局限性连续性中断，当病变进一步进展，则可显示骨皮质的破坏。化脓性关节炎超声表现特异性欠佳，需结合临床病史进行诊断。随诊观察病变发展变化，更有助于疾病的诊断。

二、关节结核

骨关节结核为一种常见的慢性炎症性病变，继发于肺结核、胸膜结核或其他脏器结核。关节结核分为单纯性滑膜结核和全关节结核。单纯性滑膜结核出现关节腔积液、关节间隙增宽、并可见关节滑膜不规则增厚，回声增强，关节腔无回声区可见多少不等的斑点状高回声。当发展成全关节炎时，可见软骨及骨皮质破坏，出现连续性中断，向关节周围软组织破溃可形成冷脓肿，其内可见坏死组织及死骨，呈点状高或强回声，且与关节相通。晚期关节间隙可变窄并可出现关节周围病变。成瑞明等通过对8例踝关节结核患者超声表现分析总结出，踝关节结核超声表现有相对特异性，具有良好的临床诊断价值。

三、骨关节炎

骨关节炎是最为常见的关节退行性疾病，其最早的病理改变是软骨纤维样变，出现裂隙，随后又发生软骨分解，软骨内水含量和细胞对基质的比例降低。高频超声能发现骨关节炎患者最早期的软骨改变。通过高分辨力超声检查关节软骨厚度和完整性、软骨表面轮廓的光滑度以及软骨透声清晰度的变化，可以较好地反映骨关节炎各阶段的病理改变，同时超声还可检查还可判断病变部位有无滑膜增生、肥大及关节周围组织的改变。

四、类风湿关节炎

免疫与代谢疾病包括类风湿性关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、银屑病等，近年来超声的价值日益明显。以类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）为例，RA临床诊断标准（ACR 1987年修订的RA分类标准包括以下几点：①晨僵至少1小时（≥6周）；②3个或3个以上的关节受累（≥6周）；③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）；④对称性关节炎（≥6周）；⑤有类风湿皮下结节；⑥X线片改变；⑦血清类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。符合以上7项中4项者可诊断为RA。美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）2010年RA诊断标准如下，6分或以上肯定RA诊断。其中：①受累关节数0～5分：1个中大关节，0分；2～10个中大关节，1分；1～3个小关节，2分；4～10个小关节，3分；＞10个至少1个为小关节，5分。大关节包括肩、肘、髋、膝和踝关节，小关节包括第二至第五跖趾关节、近端指间关节、拇指指间关节和腕关节；②血清学抗体检测0～3分：类风湿因子（rheumatoid factor，RF）或抗CCP均阴性，0分；RF或抗CCP至少一项低滴度阳性，2分；RF或抗CCP至少一项高滴度阳性，3分；③滑膜炎持续时间0～1分：＜6周，0分；≥6周，1分。急性期反应物0～1分：CRP或ESR均正常，0分；CRP或ESR增高，1分。超声可清晰显示关节、滑膜、滑膜周围组织，而且彩色多普勒超声及能量多普勒超声能观察血流状态，因此对患者诊断、治疗、预后以及疗效判断均有重要价值。

类风湿关节炎是一种系统性自身免疫性炎症性疾病，可导致软骨及骨的破坏。RA早期滑膜炎的表现主要为滑膜炎、滑膜增厚。Baja等人通过对比分析超声检查及X线检查技术在显示RA患者软骨及骨侵蚀的敏感性，证实超声早期检出软骨及骨侵蚀改变的敏感性更高。当炎症继续发展，形成滑膜血管翳，进一步侵袭关节软骨及软骨下骨皮质，同时炎症也可累及关节周围组织。超声表现为关节滑膜增厚、回声减低、关节腔积液，彩色多普勒超声检查可探测到滑膜内血流信号。MarcinSzkudlarek等根据手足小关节滑膜厚度、关节腔积液量多少、血流信号情况及关节面光滑程度分别将各项指标半定量分为4级。针对CEUS诊断技术，在大多数的研究中，通过对RA患者进行评估，证实使用造影剂增强的彩色信号的检测，可以更好地评估关节内血管翳的形成及关节滑膜炎的检出。Johannes Strunk等通过对RA患者腕关节三维超声表现、临床表现及MRI诊断金标准对比分析，总结出三维成像技术在显示RA患者腕关节滑膜内血管形成情况，是一个较可靠的成像技术。

五、痛风性关节炎

痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病，是尿酸钠或尿酸盐结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所致的一种或多种病变的临床综合征。痛风性关节炎的影像学检查，以往一般用X线平片，但不易显示早期病变。饶咏梅等多数学者总结痛风性关节炎的超声表现，主要有：关节软骨、“双边征”、滑膜增厚、骨侵蚀、关节积液、关节内点状强回声、关节内强回声团伴声影、关节液内“暴雪样”强回声、关节周围滑囊积液伴或不伴强回声、关节旁肌腱周围强回声。

典型病例：患者，男，32岁，痛风4年，急性发作1天。超声所见：双侧外踝关节滑膜增厚，左侧范围约2.5cm×0.38cm，右侧范围约2.3cm×0.3cm，回声减低，CDFI内可见血流信号。双侧内侧皮下见中强回声，边界不清，内部回声不均。CDFI见丰富血流。双侧踝关节关节腔内可见液性暗区，左侧范围2.2cm×0.7cm，右侧范围约2.3cm×0.2cm。超声诊断：双足异常所见，符合痛风，建议超声引导穿刺治疗（图1-3-1～图1-3-8）。

超声是一种能够反映尿酸踪迹变化的无创性检查手段。痛风的超声表现与血尿酸水平密切相关，血尿酸水平降落得越低，超声上MSU晶体沉积的影像消失得越快；相反，痛风石越大，超声上MSU结晶沉积影像相对保留得就越久。足跟疼痛的患者很多，要注意跟腱病变、足底筋膜损伤以及跟骨骨刺等等，临床医师关注得多的是骨刺，实际上更多患者是跟腱及足底筋膜病损。

典型病例：患者，男，58岁，足跟痛2年，超声结果双侧跟腱附着处可见多发强回声，左侧较大范围约0.56cm×0.17cm，右侧较大范围约0.64cm×0.12cm，CDFI：双侧跟腱附着端均可见血流信号（右侧显著）。右侧跟腱下滑囊可见液性暗区，较大范围约1.72cm×0.42cm。超声诊断：双侧跟腱钙化性肌腱炎伴右侧跟腱后滑囊积液——建议超声引导下治疗（图1-3-9～图1-3-19）。