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第3节 老年人的营养评估
营养评估是解释和扩展营养筛查中获取的资料，通过营养专业人员分析、评价临床信息，综合判断医疗及营养摄入史、消化吸收能力、体格检查、人体测量及人体成分分析、生化指标、临床表现等营养相关问题得出疾病相关的营养诊断，并根据诊断结果来确定液体及营养素的需求、营养支持途径以及营养监测指标，最终改善患者的临床结局。将营养筛查及评估纳入国家慢性疾病管理中，有助于老年人整体健康的改善；老年患者应定期接受营养筛查/评估。
老年人营养评估方法可分为传统评估方法和综合评估方法。由于老年人因生理原因导致身高下降、摄入减少、体成分变化、肝肾功能下降等，使得人体测量、实验室检查等客观指标无法准确反映老年人营养状况，因此，目前临床上老年人多采用综合评估方法，包括SGA、MNA-SF以及NRS 2002等。
一、传统营养评估法
（一）膳食调查采用询问法
连续调查3天，根据年龄、性别、餐次及3餐热量分配计算出每人每日食物摄入量、热量及各种营养素摄入量，并与RDA比较。
（二）体格检查及生化免疫指标检测
1.体重指数
BMI的正常范围为18.5～24kg/m 2。
2.脂肪储存量
可通过测定TSF判断。
3.血清白蛋白
持续性低蛋白血症是判断蛋白质-能量营养不良的最可靠指标，其半衰期为20天。
4.转铁蛋白
属于敏感指标，但需注意铁的状态；半衰期为8天。
5.前白蛋白
临床上常用的敏感指标，半衰期为2天。
6.纤维连接蛋白
在饥饿、严重创伤及营养不良时均有下降，可作为评定患者营养状况的指标，其半衰期为20天。
（三）免疫功能测定
可通过总淋巴细胞计数、迟发性皮肤过敏实验等了解免疫功能。
（四）氮平衡
可采用24小时尿尿素氮法了解氮平衡状态。氮排泄量（g）＝尿尿素氮（g）＋4（全静脉营养情况下加3），氮平衡＝氮摄入量－氮排出量。
（五）3-甲基组氨酸的排泄
其排出量增加是肌肉蛋白分解的标志。
二、主观全面营养评价法
主观全面营养评价法SGA（subjective global assessment，SGA）由Detsky于1987年率先提出，医务人员通过询问患者病史和简单的体检来综合评价患者的营养状况。
（一）SGA评估法特点
1.优点
简单可靠、重复性强，无须复杂的实验室方法，医师和护士的评价吻合率达90%。
2.缺点
对评估者对于相关指标的主观判断依赖程度大，半定量的特点降低了其准确性及特异性；对营养物质摄入及身体组成进行评估时，没有考虑到内在蛋白质水平。
（二）SGA评估内容
1.体重下降程度
A为＜5%，B为5%～10%，C为＞10%，并参考体重下降曲线。
2.饮食变化
A为无变化，B为减少不明显，C为明显减少且＞2周。
3.消化道症状
主要包括厌食、恶心、呕吐、腹泻等，A为无，B为偶有，C为持续＞2周或频繁出现。
4.生理功能状态
A为无明显乏力；B为明显乏力，活动减少；C为活动不便、多卧床。
5.皮脂、肌肉消耗程度
主要根据体检及体表测量结果进行判断，A为营养良好；B为轻中度营养不良；C为重度营养不良。
三、微型营养评估法
20世纪90年代初，Vellas等创立和发展了新型的营养状况评定方法，即微型营养评定法（Mini Nutritional Assessment，MNA）。MNA评定包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定4个方面。
（一）MNA评估内容
1.人体测量
包括体重指数、上臂围（AC）、上臂肌围和近3个月体重丢失4项。
2.整体评定
包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况等）、用药情况、有无神经精神异常6项。
3.膳食问卷
包括食欲、食物数量及种类、餐次、摄食行为模式、有无摄食障碍等6项。
4.主观评定
包括对自身健康及营养状况的评价。
（二）MNA评估准则
上述18项评分相加为MNA总分，总分为30分，若MNA≥23.5分，表示营养状况良好；若17分≤MNA＜23.5分，表示存在发生营养不良的危险；若MNA＜17分，表示有确定的营养不良。
（三）MNA优点
该方法简便易行，可在10分钟内完成。它既是筛选工具，又是评估工具；不需要进一步的侵袭性检查，且与传统的人体营养评定方法及人体组成评定方法有良好的线性相关性。
（四）MNA-SF
2001年，Rubenstein等对MNA进行简化，提出MNA-SF，其内容包括6条与MNA相关性很强的指标，可作为老年患者营养筛查的主要工具。MNA-SF指标如下：
1.B MI＜23kg/m 2
2.最近体重下降＞1kg
3.急性疾病或应激
4.卧床与否
5.痴呆或抑郁
6.食欲下降或进食困难
四、营养风险评分法
NRS 2002于2002年由欧洲肠外肠内营养学会基于128个随机对照临床研究开发而成，是一款有客观依据的营养风险筛查工具。该工具的信度和效度已在欧洲得到验证，2008年中华医学会肠外肠内营养指南推荐将其作为老年住院患者的营养风险筛查工具。
（一）NRS 2002评定内容
1.人体测量
2.近期体重变化
3.膳食摄入情况
4.疾病的严重程度
（二）NRS 2002评分构成（若患者≥70岁，加1分）
1.营养状况评分
2.疾病严重程度评分
3.年龄调整评分
（三）NRS 2002评分标准
总分为0～7分。若评分≥3分，可确定患者存在营养不良风险。
（四）NRS 2002优点
1.能预测营养不良的风险，并前瞻性地动态判断患者营养状态变化，便于及时反馈患者的营养状况，为营养支持方案的调整提供证据。
2.简便、易行。
五、老年患者营养不良的重要参考依据
综合以上几种评价方法，临床判断老年患者是否营养不良时可以参考以下几点：
1.近期体质量显著减轻，4周内体质量减轻5%或3个月内减轻10%。
2.体质量/身高低于标准值超过20%。
3.血清蛋白浓度＜35g/L。
4.器官功能发生显著改变。
5.明显持久的营养摄入不足。