第二部分　常见心率失常的基础知识

正常心脏每分钟跳动60～100次，如果心脏冲动起源或传导发生异常，如电信号发放停止或延迟，传导紊乱或传导速度异常，都可以引起心脏正常节律的改变，心跳过快、心跳过缓以及心律不齐都是心律失常。心房和心室的电兴奋可以从体表外测得，并可以通过心电图来观察。当心律失常出现时，在心电图上就会出现异常变化。医生根据所读取的心电图变化可以判断心律失常的种类和严重程度。

引起心律失常的常见原因包括：①器质性心脏病，如先天性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心包炎、心肌病、心内膜炎等，由于心脏的窦房结和传导系统受病变的侵害，很容易发生心律失常，所以心律失常几乎见于各种类型的心脏病；②全身性或其他系统疾病，如神经系统疾病、内分泌系统疾病、代谢疾病、创伤、手术、心脏导管检查等都可以引起心律失常的发生；③酸碱平衡失调，若体内电解质或酸碱平衡失调，也可造成心律失常的状况。严重低血钾可引起室性心律失常而导致心室颤动；④药物的影响，某些药物的服用可以引起心律失常。需要指出的是，抗心律失常药物本身也有致心律失常的作用，如果应用不当，也能诱发心律失常。

临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类，此种分类方法较为简便，实用。

●过早搏动：房性、房室交界性、室性过早搏动。

●心动过速：①窦性心动过速；②室上性心动过速：阵发性室上性心动过速，非折返性房性心动过速，非阵发性交界性心动过速；③室性心动过速：阵发性室性心动过速，持续性室性心动过速，尖端扭转型室性心动过速，加速性心室自主心律。

●扑动和颤动：心房扑动，心房颤动，心室扑动，心室颤动。

●可引起快速性心律失常的预激综合征。

●窦性：窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，病态窦房结综合征。

●房室交界性心律。

●心室自主心律。

●引起缓慢性心律失常的传导阻滞：①房室传导阻滞：一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度；②心室内传导阻滞：完全性右束支传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，左前分支阻滞，左后分支阻滞，双侧束支阻滞，右束支传导阻滞合并分支传导阻滞，三分支传导阻滞。

由于心律失常的类型不同，临床表现各异。心律失常的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度。如轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性早搏（期前收缩）、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现；较严重的心律失常，如病窦综合征、快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等，可引起乏力、易疲劳、气促、头晕、胸闷、心悸和短暂的意识丧失等症状，严重者可威胁患者的生命。

心动过缓是由于心脏病变引起心脏搏动异常变慢的病理现象。常成人的心率为每分钟60～100次，如果心率低于每分钟60次称为心动过缓。

引起心动过缓的病因一般包括病态窦房结综合征和房室传导阻滞两种类型的疾病。病态窦房结综合征是由作为节律指令中心的窦房结出现故障引起的，有各种类型，包括窦性心动过缓、窦性停搏等。

有时窦房结一分钟只发出收缩30余次的指令，有时突然间几秒钟内不发指令，有时心房颤动时心率很快，有时窦房结指令5～6秒都不能发出。

房室传导阻滞是从指令中心传递命令的 “电话线”被切断了。此时，心室相对于心房以另一种较慢的自主节律收缩。根据阻滞程度的不同，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。三种类型的房室传导阻滞其临床表现、预后和治疗有所不同。

上述两种情况所导致的心室率减慢会使心脏收缩无法满足全身血液供应的需要，从而引起头昏、乏力、易于疲劳等症状，严重时出现头晕、黑蒙、意识模糊、意识丧失甚至猝死。

目前临床研究证实，无论什么原因（病态窦房结综合征、房室传导阻滞和心房颤动慢性心室率）引起的心动过缓，植入心脏起搏器是最有效的治疗方法。药物在治疗心动过缓方面的效果有限，只能用于短期内对症治疗，长期应用副作用则明显增加。

成人心率超过每分钟100次称心动过速。

心动过速分生理性、病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心率加快为生理性心动过速，多为窦性心动过速，多无心脏器质性病变，其特点是心率加快和减慢都是逐渐进行，通常心率不会超过每分钟140次，多数无心脏器质性病变的患者，通常无明显不适，有时有心慌、气短等症状；阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律，是一种病理性心动过速，可合并或未合并心脏器质性病变，其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位，可分为房性、结性和室性阵发性心动过速。值得注意的是，心室颤动是严重的异位心律，心室丧失有效的整体收缩能力，而是被各部心肌快而不协调的颤动所代替。心室颤动是一种致命性心律失常，发生心室颤动时应立即给予体外直流电复律及抢救药物治疗。

生理性心动过速绝大多数都有诱因，治疗上通常去除诱因即可，不需进行干预治疗。病理性心动过速首先可尝试应用一些药物来终止心动过速的发作，如心律平（普罗帕酮）、异搏定（维拉帕米）、胺碘酮等，但药物仅是暂时的 “终止”发作，不能永久性地根治。静脉推注药物时也有一定的危险性，长期服药既不能确切有效的防止心动过速的再发，同时也是有害的。目前，根治阵发性心动过速的有效方法是通过射频消融术来治疗。对于射频消融效果不佳的顽固性室性心动过速或者经心肺复苏抢救成功后的心室颤动患者，可应用植入型心律转复除颤器（ICD）进行治疗。