第七节 18 F-FDG PET/CT显像在肿瘤学的临床应用
恶性肿瘤是严重威胁人类健康和生命的主要疾病之一。肿瘤的早期诊断与治疗是提高其治愈率及改善患者生存质量的关键。传统影像学方法诸如X线、超声、CT、MRI主要显示解剖上肿瘤的侵犯范围，局限性在于单纯根据形态表现有时难以确定肿物的良、恶性，难以确定肿大的淋巴结内有无转移灶，难以确定手术或放疗后形态学的改变是残余肿瘤、疗后改变或肿瘤复发，同时难以预测肿瘤的疗效。18 F-FDGPET/CT显像可以无创性地在活体中探究疾病早期的生物学变化、基因异常、代谢高低等，在肿瘤学中承担了越来越重要的角色，尤其在肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌、淋巴瘤及黑色素瘤中应用较多。根据2006年美国核医学学会制定的《18 F-FDGPET/CT肿瘤显像操作程序指南》，18 F-FDG PET/CT应用适应证包括如下各项，但不局限于下列内容。
一、鉴别病变的良、恶性
PET通过生物学特点，如功能、血流、代谢等反映体内各部位组织的状态，因而可以更准确地判断疾病的性质。随着医学影像设备的不断发展，发现体内肿块和肿瘤的机会明显增加，也给临床医生的定性诊断增加了越来越多的困难。PET为功能显像，因而在鉴别肿瘤良恶性方面具有独特的价值。肿瘤及其浸润的早期，功能首先发生改变，但结构改变尚不明显，常规影像学检查诸如X线、CT难以发现，此时病变的代谢功能可能已经有明显的增高，可以由PET显示，从而进行早期诊断，并且可以通过同机CT进行精确定位，尤其是多层螺旋CT的形态学表现还可以佐证PET对病灶良恶性的判断。
二、肿瘤患者转移灶为首发症状或患者呈现副癌综合征而原发灶不明时探测不明原发灶
在临床上常遇到发现肿瘤浅表淋巴结转移、肿瘤骨转移等但原发灶和全身情况并不明确；体检或治疗缓解后监测过程中发现肿瘤标志物检测明显增高等，常规检查却未发现病灶。这些原发灶不明的转移瘤约占癌症的10%～15%，明确原发灶是对恶性肿瘤恶性行为的预测及制定合适治疗方案的基础。
PET/CT具有在疾病的功能、代谢改变等早期阶段发现异常的能力，可以发现一些临床检查和常规影像未能发现的癌症，因此成为已明确有肿瘤转移灶的患者进一步寻找原发灶的首选方法，具有独特的优势。更重要的是，PET可以通过对肿瘤侵及范围、转移情况、肿瘤生物特征的显示，协助临床选择有进一步治疗价值的病例，选择合适的治疗方案和评估预后。
三、确诊恶性肿瘤病变的临床分期
对原发肿瘤准确的临床分期是正确制定治疗方案的基础，直接关系到疗效和预后。PET/CT一次检查获得全身影像，并根据代谢情况评价脑、肺、淋巴结、肝、肾上腺和骨骼等全身各器官有无转移的信息，有利于对多种肿瘤进行精确的临床分期，从而既可以避免不必要的手术治疗，又可避免某些患者因误诊的过高分期而丧失根治手术机会，从而使患者的治疗方案达到最优化。
四、监测恶性肿瘤的治疗疗效
早期了解肿瘤的治疗反应，对及时调整治疗方案，避免无效并具有副作用的治疗至关重要。肿瘤对放、化疗有效的反应首先表现为代谢减低或完全受抑、细胞增生减缓或停止，随后才出现肿瘤容积缩小或消失等形态学的变化。PET/CT检查能够同时显示肿物的形态学变化和生理代谢变化，二者信息互补，对疗效进行早期评估，能够及时对治疗方案进行评价并有助于及时调整治疗方案，既避免了治疗不足，又减少了患者由于过度治疗带来的损伤并减轻患者负担。
五、对肿瘤治疗后体格检查或其他影像学检查时发现的异常是肿瘤性病灶残留或治疗后纤维化及坏死进行鉴别
常规影像学检查发现的肿物内可能无活的肿瘤细胞，而是治疗后的纤维化、瘢痕或水肿、坏死；而治疗后肿块缩小，也有可能还存在一定数量活的肿瘤细胞。故单纯依靠以反映形态学改变为主的影像诊断技术来评价残存或复发有一定难度，从而会导致治疗不足或治疗过度，增加了发生并发症的危险。另外，手术、放疗和化疗改变了病灶局部的组织结构，这种改变与疾病原有的结构改变或治疗后新生的结构改变相互重叠，有可能严重干扰对病情的判断和下一步的治疗计划。
六、探测有无肿瘤复发，特别是肿瘤标志物升高者
恶性肿瘤治疗后随诊过程中发现肿瘤标志物升高，或健康体检者发现肿瘤标志物升高，但常规影像学检查无明显阳性发现，患者和医生不得不反复进行检查。这种情况下，18 FFDG PET/CT检查经常可以发现大多数的亚临床病灶，优于其他影像学检查，并可以为临床进一步诊治提供科学的依据。
七、选择最有可能具有诊断信息的肿瘤活检部位
由于绝大多数恶性肿瘤具有高代谢的特点，肿瘤细胞葡萄糖载体增多和细胞内磷酸激酶增高使糖酵解明显增多，葡萄糖利用率增高，从而可通过探测组织对18 F-FDG摄取的多少，即SUV来判断肿瘤的生物学行为。SUV值增高就意味着该处肿瘤细胞密集，或者该处肿瘤细胞代谢最为活跃，是最典型肿瘤细胞聚集地。根据其空间分布情况，选择高代谢区作为组织穿刺活检的靶区，从而提高穿刺的成功率，使穿刺有的放矢。
八、指导放疗计划的制定
放射治疗计划的制定最重要和基础性的步骤是靶区的确定，CT指导的三维适形放疗和调强适形放疗已应用于临床，其主要目的在于最大限度提高肿瘤局部照射剂量，同时最大限度保护周围正常组织和邻近重要器官。PET所显示的肿瘤的活性区域可以指导、优化放疗照射野和放射剂量分布的设计，提高肿瘤的放疗效果。PET/CT技术将肿瘤容积、肿瘤代谢的活跃程度、肿瘤周围组织和体表的解剖结构有机地结合起来，用于制定放疗计划，进一步优化肿瘤靶区的剂量分布，达到肿瘤靶区剂量分布最佳、对周围正常组织损伤最小。