第九节 儿科X线片检查和阅读
一、概述
X线图像是由从黑向白不同的灰度的影像所构成的，这些不同灰度的影像反映了人体组织结构的解剖及病理状态。普通X线对于自然对比强的结果可以区分，如骨骼、软组织、脂肪和气体。而对于缺乏自然对比的组织和器官来说，可以引入一定量的高密度或低密度的物质（造影剂）来产生人工对比以辅助检查，引入造影剂的这种检查方法通常称为造影检查。自然对比和人工对比是X线检查的基础。
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X线片中各种密度代表的结构
• 中等密度常为软组织，图像上显示为灰白色。
• 高密度常为骨骼和钙化，图像上显示为高亮白色。
• 低密度常为空气，图像上显示为黑色。
• X线图像上的黑白灰度是局部区域各种组织密度的叠加形成的。正常胸片如图1-9。
X线普通检查包括摄影和透视两种，两者各有优缺点，根据检查的需要来选择其中一项检查方法或配合使用以辅助诊断。
优点是图像清晰，可永久保存记录，便于临床查阅和复诊对照；缺点是仅能记录一个方位、一个区域、一个时刻的影像，无法动态观察。
优点是可以多方位、多区域、动态观察全貌；缺点是图像欠清晰，不能留下永久记录，透视照射时间长，接受放射剂量大。
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X线普通检查的选择
• 影像检查各具备优缺点，根据病情有针对性地合理选择检查方法是协助完成诊断的关键一步。
• X线检查时病人将接受放射剂量危害，所以X线透视由于投照剂量大，目前在儿科主要用于气道异物的诊断，其余疾病的检查均选择X线摄影，以使患儿接受放射剂量降低，并且获得清晰而利于诊断的图像，同时为复查提供对比依据。
X线造影检查通过造影剂的引入产生人工对比使得X线检查应用的范围扩大，延伸到一些本身缺乏自然对比的器官与组织结构，例如消化道、胆道系统和泌尿系统等。
儿科常用的造影剂：高密度造影剂如硫酸钡剂和碘剂［例如碘海醇（欧乃派克）、碘克沙醇（威视派克）、泛影葡胺等等］；低密度造影剂如空气。
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儿科常用造影检查中造影剂的选择
• 消化道造影通常使用高密度对比剂，最常使用的为硫酸钡造影剂，对于消化道出血、完全性肠梗阻和其他有消化道危象的患儿禁忌或慎用此造影剂，以免发生消化道穿孔危及生命。如上述情况但临床需要造影协助初步诊断时，可以选择碘造影剂替代钡剂，但一般造影效果欠佳。
• 泌尿造影通常使用高密度碘造影剂，如碘海醇、碘克沙醇，在检查过程中需注意药物的禁忌证，并避免发生过敏反应。
儿科常用的造影检查主要涉及消化道和泌尿系统：
应用造影剂充盈消化道来观察胃肠道形态和功能的一类检查。按照检查范围分为：①食道造影：包括食道和胃；②上消化道造影：包括食道、胃、十二指肠及上段空肠；③全消化道造影：在上消化道检查后继续观察空、回肠及回盲部情况；④下消化道造影：观察结肠情况。以上4种检查一般用高密度造影剂进行检查。⑤气灌肠：一种儿科特殊的检查，应用于对小儿肠套叠的诊断和复位治疗，本检查用低密度空气作为造影物质。
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新生儿食管闭锁的检查方法
• 新生儿食管闭锁是一种小儿先天性疾病。常通过临床表现以及临床医生发现插胃管困难，有时可见插管自口腔反折而出，从而怀疑此病来进行X线检查。
• 本病不一定使用食管造影，推荐需要观察食管气管瘘时应用食管造影检查。如果为了确定食管闭锁盲端的位置，可以采用X线摄影，但为防止X线片上留置胃管显影不好，保证诊断可以使用下面的检查方法。
• 检查方法为：首先插胃管，在留置胃管状态下检查，经胃管注入1～2ml碘剂（如碘海醇），进行胸部X线摄影，并且摄影范围包括上腹部。这样胸片内可以清晰显示充盈造影剂反折的胃管位置或因造影剂溢出管外而使盲端充盈显示（图1-10）。
应用造影剂显示上、下尿路形态和功能的一类检查。按照造影剂的注入方式分为：①静脉肾盂造影：通过静脉注入碘剂，通过肾代谢排入肾盏、肾盂而使之显影，本检查可以显示肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的解剖形态，同时可以了解肾脏的排泄功能；②排泄性膀胱尿道造影：经过尿道插管首先注入碘剂充盈膀胱，然后通过排尿观察膀胱和尿道的形态和功能，并且可以直接而可靠的观察是否存在膀胱输尿管反流疾病。
选择X线检查一定要在结合临床病情需要的情况下掌握各种检查适应证和禁忌证，以达到协助诊断的目的。
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泌尿造影方法的选择
• 重点观察病人上尿路情况，即肾盂、肾盏、输尿管和肾的分泌功能时，应选择静脉肾盂造影。静脉肾盂造影检查需要禁食水，并且应该注意造影剂的禁忌证。
• 重点观察病人下尿路情况，即膀胱、尿道和是否存在膀胱输尿管反流时，应选择排泄性膀胱尿道造影。
• 临床反复泌尿系感染、肾盂并输尿管积水的患儿经常高度怀疑存在膀胱输尿管返流，需要进行排泄性膀胱尿道造影以协助诊断。
二、X线诊断的原则和方法
X线检查完成后需要系统地对获得的影像进行分析和诊断。
X线诊断需要遵循以下原则：
1.根据正常解剖和生理的基础知识，认识人体器官和组织的影像表现。
2.根据病理解剖和病理生理学基础知识，认识人体病理改变所产生的影像表现。
3.结合临床资料，包括病史、症状、体征以及其他临床检查资料进行影像征象分析，作出结论。
X线诊断需要参考临床资料和检查目的，对所有X线表现按照检查的程序，全面、系统地进行观察和研究。
1.仔细阅读申请单 核对患儿姓名、性别、年龄等基本信息，全面了解病史、症状、体征和其他检查的结果。
2.明确患儿检查部位及照摄体位 检查部位如：胸部、腹部、骨盆、头颅等等，照摄体位如：卧位、立位、正位、侧位、斜位、科瓦位等等；并通过阅读标号明确左右方向。
3.按一定程序阅读X线片 为了不遗漏重要的X线征象，做到全面分析影像资料。例如骨关节片，可依次观察骨骼、关节及软组织；而骨骼部分可以遵循由外向内（即由骨皮质到骨髓腔）、由中部到两端（即由骨干、干骺端、骺板到骨骺）。不同部分的X线片均应养成一个有序的阅片顺序。
4.对病变观察的要点 观察病变时亦应该有全面而系统的方法来进行病变的描述，观察病变通常要注意以下方面：
（1）病变的部位和分布：病变的定位分析对最终定性分析是至关重要的，如部位上看纵隔神经源性肿瘤主要为后纵隔肿瘤，分布上看血行播散性肺结核为两肺弥漫粟粒状分布。
（2）病变的数目：如肺囊肿多为单发病变，肺转移瘤为多发病变。
（3）病变的形态表现，包括形状、大小、边缘，密度，根据形态改变对判断病变的性质有帮助，例如骶尾部畸胎瘤病变多以外凸软组织团块内含高密度钙化或骨结构为表现。
（4）病变周围的组织结构的表现，如结核球周围往往存在斑点条索状阴影，即卫星灶。
（5）病变本身或其引起的功能改变，如幽门肥厚性狭窄在上消化道造影检查中可见胃蠕动增强，排空能力差。
5.对于临床治疗中使用的有影像意义的插管、金属固定物等应进行观察描述，临床工作中一般主要观察它们放置的位置和完整性情况。
6.根据临床资料和影像表现，经过科学地分析得出影像结论，并可以建议临床为进一步观察和排除病变所需完善的检查。对于复查的病人应在了解治疗过程和效果的情况下，进行X线片的对照分析，对影像表现的变化进行描述和分析。儿童需要结合年龄发育的特点，并且与成人影像诊断比较应该重视先天性疾病基础知识的掌握。
三、儿科常用普通X线检查和阅片要点
根据儿童的生长情况，不同的发育时期影像学表现会有所不同，本节着重对儿科一些常见部位的X线检查进行说明。
儿科最常用的X线检查部位和方法。
儿科体检和胸部疾患。由于两肺与周围结构有良好自然对比，所以胸片主要用于发现两肺及胸腔内病变，例如先天性肺疾患、肺部感染、肿瘤及出血等。同时胸部X线片亦可以观察胸部纵隔、心影、横膈、骨骼、关节、软组织的情况和疾患。对于阳性气道及上消化道异物和临床诊治过程涉及的导管位置进行观察。
应尽可能在患儿吸气时拍摄胸片，以使得肺内充气良好，便于观察。照相时患儿体位要端正。对于年龄小需要卧位照摄的患儿，观察重点为肺野时应当保持双手上举，以减少两侧肩胛骨对肺野的影响。对于同时需要观察锁骨的患儿应当将上肢放置在身体两侧，并避免与胸壁重叠影响肺野观察。
1）肺野：两侧含气肺组织区域为低密度，其内可见从肺门放射状分布的以血管为主、支气管为次构成的肺纹理影（图1-11）。
2）肺门：位于第2～4肋骨前端之间脊柱旁，主要由肺动静脉、支气管及周围组织构成。
3）气管和支气管：气道含气呈低密度，气管基本居中，于下端隆突水平分为左、右主支气管。
4）气管旁和支气管周围淋巴结：呈团块状软组织密度影。
5）胸膜：正常胸膜一般不显影，包括肺野外缘的胸膜层及叶间胸膜。右肺有2个叶间裂，即横裂和斜裂，将右肺分为上、中、下三叶；左肺只有斜裂，将左肺分为上、下两叶。
6）心影：心胸比例的测量方法（图1-12）。
7）纵隔：①位置：胸骨之后、胸椎之前、两肺之间，上为胸廓入口、下为膈，两侧为纵隔胸膜后肺门。②纵隔的分区（六分法）：以胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘水平线为分界，其上为上纵隔、其下为下纵隔。以气管、升主动脉及心脏前缘连线作为前、中纵隔的分界；再以食管前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔的分界。③主要结构：前纵隔有胸腺、淋巴结；中纵隔有心脏及大血管、气管支气管、淋巴结；后纵隔有食管，降主动脉，脊柱旁淋巴结和神经（图1-13）。
8）横膈：分隔胸腹腔的一薄层肌腱组织，分左右叶，呈上凸圆顶形，光滑清晰，一般右膈较左侧略高。
9）骨骼：参照骨关节阅片章节。
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儿科特殊正常影像——小儿胸腺
• 小儿胸腺位于前上纵隔，较柔软，形态多样。2岁以后胸腺逐渐变小。
• 正位胸片表现为两侧上纵隔平宽形、圆弧形、帆形、波浪形对称或不对称性软组织密度影，密度与心血管密度相仿，上起自胸锁关节水平，下缘与心脏上半部重叠，与心脏常可见切迹。
• 小儿胸腺在不同呼吸相可有宽窄变化，但对相邻结构不引起明显压迫，从而在胸片不易区分胸腺与肺实变，可应用胸部透视协助鉴别诊断（图1-14）。
仅用于需要动态观察的胸部结构和疾病。临床工作中气管、支气管异物最常应用胸透检查。以下以气道异物透视进行说明。
在观察气道异物是否存在阻塞时，一般3岁以上患儿可以配合检查，需嘱其做深呼吸运动进行观察，3岁以下患儿由于不能完全配合检查，需在家长辅助固定体位的情况下，让患儿哭以达到深呼吸状态观察病患。
1）双侧肺野随呼吸的明暗运动变化情况，如果两肺透光度对称性明暗变化大且对称为正常表现。
2）纵隔心影是否存在摆动，正常纵隔心影在深呼吸时始终基本居中，位置变化不大。
3）心影是否存在心影反常大小，正常心影随呼吸的变化为深吸气时比深呼气时小，如果反之即为心影反常大小。
4）双侧膈面活动情况，如果双侧膈面活动度良好且对称为正常表现。
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小儿气管、支气管异物的胸部透视征象
• 一侧肺透光度随呼吸明暗变化减弱时，伴有深吸气时纵隔心影向该侧摆动，并且同侧膈面活动减低，则考虑该侧支气管存在阻塞征象。
• 双侧肺透光度随呼吸明暗变化减弱或基本正常，但存在心影反常大小时，应当注意是否存在正气管阻塞。
腹部X线片作为疾患最常规的简易检查，可以初步识别腹部的基本情况，主要用于腹部消化道的评估，例如肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、消化道穿孔、先天性肛门闭锁等。
腹部检查应根据检查的目的选择适当的投照方法：如消化道穿孔需要看膈下游离气体，则进行腹立位摄片为宜；肠梗阻需要观察扩张肠袢分布及气液平面，所以进行腹部立卧位片为宜；先天性肛门闭锁患儿检查中需要在生后12小时以后进行腹部倒立侧位片检查。
实质脏器呈软组织密度，位于各自解剖区域，部分患儿可清晰显示。
腹部摄片显示含气的消化道结构。婴儿腹部小肠生理性肠气多，分布较均匀，以新生儿为著。看到肠管扩张和宽大阶梯状气液平面应高度警惕肠梗阻。
肠管间的间隙，厚度超过3mm有一定的影像学意义。在坏死性小肠结肠炎的患儿腹平片中肠间隙可以增厚，并且严重的患儿可见观察到肠壁积气和门静脉积气。
纤薄的膈面下出现气体（如新月形）提示气腹，存在消化道穿孔的征象（图1-15）。
骨骼具有良好的自然对比，X线摄片能够很好地显示，适用于骨骼本身和受累的各种疾患，即包括先天性和后天性骨疾病。骨关节情况是X线影像中另一方面需要观察的，多为观察关节的对位情况，相关疾病如髋关节脱位、寰枢关节脱位等。
注重体位的选择以观察病变，常规四肢骨需要正侧位观察，部分投照区域适合选择斜位、切线位和开口位等特殊体位摄影，有利于病变的观察。
1）骨外形：不同部位的骨骼有其正常的形态和比例。
2）骨皮质：骨骼外侧均匀致密的成像结构，骨干中部最厚。
3）骨髓腔：皮质内侧管状腔隙，呈低密度，与周围皮质成像形成明显对比，腔内可见骨小梁结构。
4）骨膜：包绕在骨表面，正常不显影，骨膜出现反应或因病变而显示。
5）骨骺：儿童骨骼发育中特有结构，与干骺端相对应，两者之间为骺板，随年龄增加骨骺增大，逐渐与干骺端融合。
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骨骼的骨化
• 骨骼的骨化包括膜内骨化和软骨内骨化。
• 膜内骨化：如颅顶骨及部分面骨和骨盆骨属于此种骨化类型。
• 软骨内骨化：除上述膜内骨化的骨骼外，所有骨骼均属此种骨化类型。
• 以软骨内骨化的长骨为例，其不同发育阶段X线表现见图1-16。
6）骨关节：关节的对位情况和关节间隙是观察的重点。
7）骨关节周围软组织：正常肌肉与脂肪层次清楚，厚度正常。
8）对于骨折的影像表现，需明确观察断端的对位及对线情况，描述有无分离移位和成角情况。
9）脊柱：脊柱由颈段、胸段、腰段和骶尾段诸椎体及附件（椎弓和椎板）组成，并顺序排列，脊柱应该有其正常的椎体及附件骨质和形态、正常的椎体间隙和脊柱生理曲度。
（彭 芸）