第五节　新生儿换血疗法

（一）适应证

新生儿未结合胆红素升高为主的高胆红素血症，尤其是母婴血型不合溶血病所致高胆红素血症是新生儿换血疗法最常见的适应证。

新生儿高未结合胆红素血症和（或）母婴血型不合溶血病的换血指征如下：

1.产前诊断明确为新生儿母子血型不合溶血病的患儿，出生时测脐带血的血红蛋白＜120g／L，伴有水肿、肝脾大、心衰者。

2.有早期胆红素脑病症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血。

3.早期新生儿血清胆红素超过换血标准，且主要是未结合胆红素升高。

4.早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史者，应放宽换血标准。

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（二）操作前准备

Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同的血源；ABO血型不合者可用O型的红细胞加AB型血浆的混合血，其他原因高胆红素血症可选用与患儿同型血。

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心电血压监护仪1台、远红外线辐射保温台1张、输液泵1～2台、输血皮条1根、无菌注射器及针头（20ml的20副，lml、2ml、5ml的各3～4副）、静脉压测量管1支（选用）、三通管2个、手套2～3副、试管数支、医用胶带、夹板（选用）、皮肤消毒用物如安尔碘、换血记录单等。此外，准备开放静脉通路物品：通过脐血管换血，需要脐静脉插管包。

在隔离消毒的环境中进行，室温保持在26～28℃。操作前戴口罩帽子、术前洗手。如为脐血管换血置管操作必须带无菌手套、穿手术衣。

脐血管换血病人，换血前禁食4小时或抽空胃内容物，进行静脉维持生理需要量输液。术前术中根据患儿情况可适当给予镇静药物。将患儿在远红外线辐射保暖台上仰卧，固定四肢。

（三）操作方法

换血途径：通过脐血管换血，并可根据患儿脐带保留情况及周围血管置管难易情况，将脐血管与周围血管组合应用。（图2-3）

需脐血管插管时，新生儿保留脐带者，导管直接插入脐静脉。如脐带已脱落，可在脐孔上方1cm处腹壁上作脐静脉切开，在正中线偏右处找到灰白色脐静脉，进行脐静脉插管。换血用脐静脉插管位置可选用低位，导管插入脐轮5cm左右，能顺利抽出血即可，换血结束将置管拔出。

根据设备条件可选用无菌注射器手动换血，抽血通路可用专用抽血器连接，也可选用无菌注射器手动抽血。如用注射器手动换血，一般需两人同时抽血、输血，根据无菌注射器的容量大小按上述换血速度计算每管所需时间，两人尽量保持速度一致同时间换管，并安排一位助手抽下一管备用血及准备空注射器，以便及时换管以防血管内凝血堵塞。总之抽血与输血速度一致。

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如行脐血管换血，有条件还应每换血100ml时监测中心静脉压，新生儿中心静脉压维持在5～8cmH₂ O，中心静脉压过高，宜多抽少注，过低宜多注少抽，静脉压恢复后再等量换血。换血前、后应做血气分析、胆红素（总胆红素、结合胆红素）、血常规、电解质（钠、钾、氯、钙等）、血糖等，可取换出血作血标本。

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（四）注意事项

1.换血应严格掌握指征，避免过度治疗。换血前向家属详细交代病情及换血中可能发生的情况，必须签署换血同意书。

2.脐血管置管应防止血管穿孔，可致出血、进入腹腔、损伤肝脏；测量导管进入深度或X线摄片明确导管位置，如导管接触心脏可致心律失常和心脏停搏。

3.换血抽注速度尽量保持恒定，输血量大于抽血量可致心力衰竭，抽血量大于输血量可致血容量不足甚至休克。

4.换血过程必须谨慎操作，切勿有空气、血凝块进入患儿体内，否则可致空气栓塞、血栓。

5.肝素用量不宜过大，过量引起出血，换血后可查凝血功能。

（五）并发症及其处理

换血全过程严格执行无菌操作，有感染依据应用抗生素。

操作环境温度保持在26～28℃，患儿置于远红外线辐射保暖台上，监测体温。

与库存血应用有关，尽可能用新鲜血液换血，过程中监测血钾、心电监护。

与血液中枸橼酸盐保养液有关，换血中监测血钙水平，如低于正常可补钙。

对脐血管置管换血者可能发生，置管操作要谨慎，换血前后适当禁食。

（六）换血后处理

1.患儿可继续光疗，密切监测胆红素。

2.注意脐部护理，预防出血和感染。

3.术后3天内可用抗生素预防感染。

4.术后情况良好者，试喂糖水，如无呕吐等异常情况进行正常喂养。

（林 影）