第二节慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）的介入治疗_肺血管病及精选病例解析-QQ阅读男频武侠网

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第二节　慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）的介入治疗

（一）CTEPH的定义和流行病学

CTEPH是一种因症状性或非症状性PE未能及时溶解，机械性肺动脉狭窄或闭塞导致肺血管床面积大幅下降，同时诱发非梗阻区小肺动脉发生不同程度重构，两者共同导致PAP和PVR升高，进而发生进展性右心衰竭而致残致死的疾病。目前认为CTEPH是PE的远期并发症，但实际上有相当比例患者无明确VTE病史，西方发达国家报道约30%无VTE病史，我国CTEPH患者更是超过半数无VTE病史。PE患者发生CTEPH的比例约在0.57%～3.8%，且基本均在PE发生2年内出现。整体而言，CTEPH的发病率和当地急性PE发病率及治疗情况密切相关。

（二）CTEPH的整体治疗策略

由于血栓的机化和血管内膜纤维增生是导致血管床面积受损和PAP增高的最主要原因，因此肺动脉内膜剥脱术（pulmonary thromboendarterectomy，PTE或PEA）仍是目前指南推荐治疗CTEPH的首选方法。PTE能将机化血栓从肺动脉中剥离，恢复肺动脉血流灌注，大幅降低患者PAP和PVR，长期预后得到显著改善。但PTE需在开胸、反复深低温停循环条件下进行，难度极大，技术推广困难，全世界能规模开展此手术的中心也仅寥寥数家。2015年至今，阜外医院共完成近90例PTE术，未发生围术期死亡，是目前国内乃至亚洲最大的PTE中心。PTE术能显著改善CTEPH患者长期预后，术后10年生存率可达75%。2016年公布的国际多中心注册研究显示，PTE术后患者3年生存率为89%，而药物治疗组仅有70%。

临床中有相当比例患者因存在较多远端肺动脉受累或其他严重合并症，并不适合行PTE术。即便在开展PTE手术经验较多的西方发达国家仍有近半数CTEPH患者不具备PTE手术指征。而在发展中国家能接受PTE治疗的CTEPH患者比例更低。而且限于患者肺动脉受累部位和手术技术，仍有一定比例患者PTE术后会残余肺动脉狭窄和肺动脉高压。此外，还有部分患者尽管静息肺循环血流动力学指标正常，但活动后仍有症状，无法达到正常的运动心肺功能水平。这些患者可考虑接受进一步介入或药物治疗。

肺动脉高压靶向治疗药物，包括5型磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素类药物和鸟苷酸环化酶激动剂（Riociguat，唯一有CTEPH适应证药物，国内尚未上市）等也可用于CTEPH患者治疗，可部分改善患者临床症状和血流动力学指标，但相比PTE手术疗效仍有较大差距。

抗凝也是CTEPH诊断和治疗中的关键环节。CTEPH诊断标准强调需接受3个月充分抗凝再进行影像学和血流动力学评估。阜外医院血栓中心在临床实践中也观察到部分病史较长、影像学提示为“陈旧血栓”的患者，在切换华法林至NOACs充分治疗3个月后，其肺动脉内血栓还会发生不同程度溶解，导致患者血流动力学等临床指标的明显好转。

近年来，伴随着经皮腔内肺动脉成形术（percutaneous transluminal pulmonary angioplasty，PTPA），也称为球囊肺动脉成形术（balloon pulmonary angioplasty，BPA）技术策略的革新，在CTEPH患者中的应用得到蓬勃发展，临床疗效和安全性均有极大提高，已成为CTEPH患者最为重要的治疗选择之一。

（三）PTPA/BPA术的发展历程

2001年，来自美国布列根妇女儿童医院的Feinstein等人率先报道了18例无法行PTE术的CTEPH患者接受BPA治疗的疗效和安全性。该研究中平均每位患者会接受2.6次介入手术，肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）可从（43.0±12.1）mmHg降低至（33.7±10.2）mmHg，患者运动耐力和心功能亦得到明显提高。但与此同时，18例患者中有11例发生再灌注性肺水肿（reperfusion pulmonary edema，RPE），3例重症患者需进行机械通气治疗，其中1例患者在术后1周死亡。出于对安全性方面的顾虑，导致BPA技术在此后10年发展缓慢。

2012年，来自日本杏林大学附属病院（Toru Satoh教授团队）和大阪医学中心（Hiromi Matsubara教授团队）分别报道了29例和68例无法行PTE手术的CTEPH患者接受PTPA治疗的效果和安全性。和11年前美国布列根妇女儿童医院报道的技术相比，这两家中心对更多肺动脉分支进行了球囊扩张治疗，取得的血流动力学改善幅度也更加显著，mPAP分别从（45.3±9.8）mmHg降至（31.8±10.0）mmHg以及从（45.4±9.6）mmHg降至（24.0±6.4）mmHg。伴随着血流动力学指标的改善，患者心功能分级和运动耐力等指标也均得到显著改善。但在此阶段，RPE仍是PTPA术后最常见的并发症，两家中心分别有53%和60%患者发生术后RPE。

为进一步减少围术期并发症，尤其是术后RPE的发生，日本学者做了大量探索性工作。2013年，Satoh教授团队首次提出肺动脉血流分级概念（pulmonary flow grade，PFG）和肺水肿预测评分指数（pulmonary edema predictive scoring index，PEPSI）来评价介入治疗前后患者肺动脉血流情况，并预测患者在PTPA术后发生的风险（表2-2-2）。PFG的概念类似于冠脉TIMI血流分级，但需同时结合肺动脉充盈和肺静脉回流速度来予以评价。整体而言，对于术前因肺动脉阻塞所致的肺动脉充盈及回流均减慢甚至消失的患者（PFG 0～1级），需通过介入治疗达到快速肺动脉充盈和肺静脉回流（PFG 2～3级）。研究发现，患者发生RPE的风险是和患者基础PVR、单次PTPA扩张肺动脉数量以及扩张前后PFG变化情况相关（PESPI=基线PVR×单次PTPA治疗所有血管PFG改善分数总和。举例说明，假定患者PTPA前PVR为10Wood U，术中对2根肺动脉分支进行扩张，治疗前后的PFG分别为0到3和1到2，那该患者的PEPSI=10×[（3-0）+（2-1）]=40。通过对 54 例 CTEPH 患者连续进行 140次PTPA治疗，共对525个肺动脉分支血管进行扩张。ROC曲线分析显示，PEPSI值＜35.4时，对RPE的阴性预测值达92.3%。这项研究首次提出并初步建立了预防RPE发生的预警机制。

表2-2-2　肺动脉血流分级（PFG）定义

2014年Satoh教授团队提出引入压力导丝技术来更精准的指导PTPA治疗。该研究对2009年1月至2013年12月期间进行PTPA治疗的病变按照治疗时间和技术策略的不同分为：①早期组，未接受任何RPE监测预警；②中期组，通过测定PEPSI来进行RPE预警；③后期组，同时测定PEPSI和压力导丝测定的病变远端压力（Pd）来进行RPE预警。具体RPE预警方法除每次操作满足PEPSI＜35.4外，还同时要求每根目标血管在球囊扩张后经压力导丝测定狭窄远端肺动脉平均压（Pd）＜35mmHg。结果显示中期和后期组均无患者发生需使用无创或机械通气治疗的严重RPE事件。目前压力导丝已成为PTPA操作中不可或缺的关键技术。通过测定狭窄部位远端和近端肺动脉平均压比值（Pd/Pa，用血液储备分数FFR指代）在PTPA前后的变化，可定量评价目标血管狭窄改善的程度。单根血管PTPA的治疗目标为FFR＞0.8。

包括血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）和光学相干断层显像（optical coherence tomography，OCT）技术也逐渐在PTPA术中用于分析肺动脉腔内影像并指导球囊扩张治疗。尤其是OCT技术可清晰的显示远端肺动脉（内径＜5mm）腔内及管壁的形态，在CTEPH患者中有更高的临床应用价值。2015年，来自日本庆应大学医学院的学者通过对17例CTEPH患者中的43个肺动脉狭窄或闭塞病变进行OCT影像分析研究，指出OCT影像下CTEPH患者肺动脉狭窄病变可分为四类：肺动脉腔内少孔分隔（分隔后管腔＜5个）、薄壁多孔分隔（肺动脉管壁无增厚且分隔后管腔＞5个）、厚壁多孔分隔（肺动脉管壁增厚且分隔后管腔＞5个）以及厚壁单孔（仅管壁增厚导致管腔狭窄或闭塞，腔内无分隔）（图2-2-4）。通过和常规肺动脉造影显示的四类典型影像（束带征、网格征、突发狭窄和完全闭塞病变）（图2-2-5）对比发现，完全闭塞性病变在OCT上往往表现为厚壁单孔或厚壁多孔狭窄，而网格征则更多表现为厚壁多孔分隔和少孔分隔。通过压力导丝测定FFR和OCT影像分类进行对比显示，厚壁单孔和厚壁多孔病变的狭窄程度更重（FFR数值更低），介入治疗后FFR整体数值也难以达到0.8以上，这提示这两类病变因机化血栓负荷过重，球囊扩张后肺动脉狭窄亦无法完全解除。

图2-2-4　CTEPH患者OCT影像分类

不同的狭窄病理形态代表着对肺动脉血流不同程度的影像，也可预测球囊扩张的疗效

图2-2-5　CTEPH患者肺动脉造影

显示典型肺动脉狭窄或闭塞病变特点（红箭）

既往认为CTEPH患者不论是接受PTE还是PTPA治疗，一旦mPAP降至25mmHg以下，患者即被“治愈”。但实际临床中，很多这样单纯PAP恢复正常的患者仍远远未能恢复到正常同龄人的生理和运动状态，比如仍有运动耐力减低、低氧血症、右心增大、右心功能降低等情况。因此，尽管这部分CTEPH患者mPAP正常，但只要仍存在临床症状和明显异常的检测指标，同时具有适合进行介入治疗的目标血管，即可行强化PTPA治疗。2016年TCT大会上，来自日本神户大学医院的学者报道了在该医院接受PTPA治疗的102例CTEPH患者中，有37例患者尽管mPAP回落至25mmHg以下，但仍有临床症状。对其中15例患者进行强化PTPA治疗，而另22例仅接受药物治疗。结果显示，相比药物治疗组，接受强化PTPA治疗的患者能进一步显著提高心功能和6分钟步行距离，同时显著降低PAP和PVR。因此，考虑到目前PTPA治疗的安全性较好（尤其是在PAP已正常患者中，术后发生RPE的风险极低），CTEPH患者的治疗目标不再仅限于肺循环血流动力学指标正常，而是要尽可能多的恢复肺动脉血流，最大限度降低PVR，改善通气血流比，改善右心功能。

（四）PTPA/BPA的适应证

CTEPH患者拟行PTPA治疗的适应证包括：①影像学（肺动脉CT或肺动脉造影）提示合并有较严重外周肺动脉狭窄性病变而不适合行PTE术患者；②存在高龄（75岁以上）或其他严重合并症而不适合行开胸体外循环手术的CTEPH患者；③PTE术后仍残余肺动脉高压或仍有临床症状患者。

（五）PTPA/BPA的技术要点

1.术前准备工作

①实验室检查：术前应完善常规的实验室检查，至少应包括血常规、肝肾功能和凝血功能检查，以明确有无手术禁忌，并指导术中对比剂和抗凝药物使用。②抗凝：术前应确保患者接受至少3个月的充分抗凝治疗，如接受足剂量的NOACs治疗或华法林抗凝治疗（有规律监测INR并保证2/3以上监测指标INR在2.0～3.0）。服用华法林治疗患者入院后应根据INR酌情切换为低分子量肝素或NOACs治疗，并在手术当日晨暂停一次抗凝治疗。③影像评价：应确保已完成CT肺动脉造影检查和肺通气灌注显像检查，以协助术前判断患者目标血管和血管狭窄程度，制订PTPA扩张顺序策略。在有条件的中心，还可在完成CT肺动脉造影后进行肺动脉三维重建，并可将重建图像与导管室内透视图像进行实时融合，指导术中肺动脉影像定位（图2-2-6）。

图2-2-6　肺动脉分支解剖图

动脉分支众多，呈三维分布，解剖变异较多，常需多体位投照才能确定准确分段情况

2.术中操作要点

①穿刺路径选择：首选右股静脉入路，导管路径较直，便于肺动脉内的导管操作。对于股静脉有血栓或其他不适合穿刺股静脉的患者，可考虑选择右颈内静脉入路，但该入路导管操控性较差，而且易受造影机投照体位的影响。②右心导管检查：推荐在每次PTPA治疗前，进行漂浮导管检查，测定右心房、右心室、肺动脉和肺小动脉楔入压力，测定心输出量，肺动脉抽取血样测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）。③肺动脉造影推荐在有条件的中心行三维肺动脉造影，可更准确的显示肺动脉分支的狭窄情况，血流速度，并可将重建影像和实时透视影像融合，为后续PTPA治疗提供影像参考和引导，可帮助术者直接选取最合适的体位充分暴露目标血管，从而避免反复试注对比剂来确定合适的操作体位而增加患者对比剂用量。而且，一次三维肺动脉造影重建影像可为后续多次PTPA治疗做影像参考（图2-2-7）。④术中抗凝：在完成右心导管操作和必要的肺动脉造影检查后，需进行静脉肝素化抗凝，避免发生围术期肺动脉血栓形成。常规肝素负荷剂量为100U/kg，每一小时可补充1000U。⑤术中鞘管和指引导管选择：PTPA操作需使用支撑力较强的长鞘管置于肺动脉，避免心内搏动及瓣膜反流对导管的冲击移位。阜外医院血栓中心目前使用8F长鞘管，如Mach1长鞘管（波士顿科学公司）或Super-Arrow Flex鞘管（Arrow公司）等。将长鞘管送至肺动脉后，根据目标肺动脉的不同，通过其送入6F或7F JR4和JL4指引导管。这种双指引导管在保证较强支撑力的同时，也可通过旋转内腔指引导管来超选择目标血管。⑥腔内影像技术应用：在目标肺动脉分支在选择性造影显示不清时或需更进一步了解狭窄肺动脉腔内及管壁形态时，可行OCT检查。由于目前OCT设备是通过快速推注对比剂来获取清晰影像，故需选择内径＜5mm，而且指引导管可到位进行清晰选择性造影的肺动脉分支来进行。OCT可准确判断肺动脉狭窄病变形态，测定狭窄前后的管腔内径，对选择合适球囊尺寸并根据病变形态预判扩张效果有很大帮助。⑦压力导丝应用：压力导丝是现代改良PTPA技术的关键步骤。通过使用压力导丝测定Pa、Pd和FFR可发挥以下三方面重要作用：定量评价狭窄严重程度；狭窄部位造影显示不清或呈弥漫狭窄血管，可通过回撤压力导丝来判断具体狭窄位置以指导球囊扩张；预警术后RPE：对于扩张后Pd＞35mmHg的病变需警惕术后发生RPE风险。既往PTPA完全依赖肺动脉形态学特征来判断病变和评价疗效，而肺动脉血流分级和压力导丝的引入则更多关注肺动脉血流功能学的评价，因为血流功能的恢复要远远比形态学的恢复更为重要。而且，单纯追求形态学的改变有可能导致对病变血管的过度扩张，从而造成并发症发生风险增加。⑧球囊选择和扩张策略：多部位多次数球囊扩张是PTPA治疗的核心策略，这样可在提高疗效的同时减少术后并发症的发生（图2-2-8）。根据目标血管内径和狭窄情况的差异，可选择不同型号和特点球囊进行扩张。由于PEPSI在35.4以下发生RPE风险较低，故在术前应计算可接受的球囊扩张次数和程度。一般首选非顺应性球囊，最大内径可选择狭窄病变近端血管内径的1.2倍。对于狭窄近端和远端内径有较大落差患者，则应适当选择内径偏小、长度较长的球囊。为避免发生过度扩张导致血管损伤和RPE，建议由小到大逐级扩张，根据PFG、FFR和PEPSI数值来评价扩张效果以及何时需终止治疗。尤其对PVR较高（PVR＞10Wood U）、基础肺动脉狭窄程度较重（PFG0或1且FFR＜0.4）的病变，在初始扩张时需格外谨慎，因这类病变过度扩张极易造成术后RPE。推荐初次扩张尽量避免选择内径≥4.0mm球囊进行扩张，并将扩张后PFG控制在1～2，FFR控制在0.6以下为宜。对于PVR显著增高患者，初次PTPA可选择对多支狭窄肺动脉进行轻度扩张的策略。

图2-2-7　CTEPH患者三维肺动脉造影影像（图像来自阜外医院）

可以选择不同角度对肺动脉狭窄病变进行充分暴露，并用于PTPA术中参考。A.右肺动脉3D造影，提示左肺上叶、中叶及下叶多发段一级肺动脉狭窄；B.左肺动脉3D造影，提示右肺下叶多发段及亚段一级肺动脉狭窄（红箭）

图2-2-8　CTEPH患者PTPA治疗前后肺动脉造影影像变化

目前无明确推荐的目标血管扩张顺序。日本大阪医学中心的研究报道在行初次PTPA治疗时，有3/4会选择双肺下叶病变，因下叶动脉血流分布较多，对病情恢复价值更大。但也正因为下叶血流分布相对更多，扩张后更易出现RPE事件。阜外医院血栓中心推荐球囊扩张应遵循先易后难的原则，因在最初1～3次治疗时，患者PVR仍较高，并发症耐受能力差，对狭窄程度较重甚至完全闭塞血管进行扩张一旦发生严重血管损伤和RPE极易导致严重后果。通过2～3次扩张，患者肺动脉狭窄程度有部分改善，PVR有所下降后，可酌情对初次扩张的血管选择更大尺寸球囊进行扩张，目标PFG为2～3，FFR则至0.8以上。这样对重症患者的严重病变采取分级扩张策略，既保证了疗效，更可最大程度的避免RPE的发生。

部分肺动脉狭窄病变，尤其是OCT形态表现为厚壁单孔和厚壁多孔病变，经过足够尺寸球囊扩张后仍无法使得FFR达到0.8以上。这时并不建议一味选择更大球囊扩张，因会显著增加血管损伤风险。PTPA治疗应以整体肺循环血流动力学指标、运动耐力和右心功能恢复为目标，不应纠结于某一处肺动脉狭窄的恢复情况，待其他部位肺动脉狭窄都有效治疗后，如患者仍未恢复至满意状态，则可以考虑对这些狭窄血管行进一步处理。

整体而言，目前PTPA治疗仅选择球囊扩张即可使得大多数患者有显著改善，不推荐常规植入支架治疗（图2-2-9）。因支架植入会大幅增加手术费用，且患者在抗凝治疗基础上还需增加抗血小板治疗，这势必会增加出血风险。

图2-2-9　PTPA治疗前后胸片对比（影像来自阜外医院）

CTEPH患者，女，29岁，经5次PTPA治疗，临床症状和血流动力学指标显著改善。胸片提示右心明显重构回缩

（六）PTPA/BPA的并发症处理

PTPA术整体安全性良好，但仍有较多潜在并发症发生可能，部分可引发致命性风险，必须时刻有防范并发症发生的意识和及时处理并发症的能力。

1.肺动脉损伤

肺动脉损伤是PTPA术中最常见得并发症，严重者可能诱发致命性大咯血。肺动脉损伤包括以下四种情况：①肺动脉穿孔：常由导丝穿破肺动脉所致，可表现为对比剂滞留、对比剂外渗或咯血。咯血一般量较少，可在数分钟内自行终止，严重时可使用球囊压迫或弹簧圈栓塞。②高灌注损伤：高灌注损伤原理类似再灌注性肺水肿，当PAP较高患者（mPAP＞50mmHg）患者接受段或亚段一级分支动脉球囊扩张后，狭窄明显解除，血流快速充盈至末梢血管，灌注节段全域可迅速显影，导致患者出现血痰或少量咯血。术中一般无需特殊处理，但需在术后格外灌注患者有无继发肺水肿发生征象。③肺动脉破裂：由于球囊扩张或指引导管机械性损伤所致，可导致严重大咯血发生，需立即使用鱼精蛋白中和肝素，并行球囊封堵，必要时使用覆膜支架或弹簧圈栓塞破裂肺动脉分支。④肺动脉夹层：一般由于导丝损伤或球囊扩张所致，尚无肺动脉夹层导致肺动脉破裂出血的报道，故一般无需特殊处理，1周左右夹层可自行愈合。

2.RPE

RPE是PTPA术后常见并发症，严重者可发生爆发性肺水肿而导致患者迅速死亡。RPE的发生有两个必备条件：高PAP和高灌注血量。因此，发生RPE的患者往往是PAP较高，且有多支血管接受较充分球囊扩张治疗。近年来PTPA技术进步的关键之一就是找到了预判RPE发生风险的方法。因此，预防RPE的最佳方法就是在PEPSI和FFR指导下进行PTPA操作，在患者PVR较高时避免对目标血管进行充分扩张的策略。

PTPA术后需对患者进行严密观察，尤其对术中扩张血管较多，PEPSI分值超过35的患者需严密观察有无RPE发生的症状和征象。RPE可在术后即刻发生，但大多数患者在术后24小时内出现典型症状，因此在术后第一天需格外关注患者，有条件的中心建议术后转至监护病房观察24小时。术后应常规吸氧，监测血压、心率、指尖氧饱和度、呼吸频率，并复查动脉血气和床旁胸片等检查。提示发生RPE的征象有：呼吸频率加快；气促加重（尤其平卧时），需提高鼻导管或面罩吸氧浓度；指尖氧饱和度和动脉血气氧分压较术前明显降低；出现咳嗽，咳粉色或黄色泡沫样痰；胸片或胸部CT平扫提示局部透过度降低，严重者可有肺内大片渗出影。

对RPE高危患者，术后可适当限水、利尿和应用静脉糖皮质激素治疗，但目前尚无证据支持这种策略能有效减少RPE发生的频率或降低发生的严重程度。一旦RPE发生，需根据严重程度选择不同的治疗策略。对于RPE较轻，患者仅表现为轻度气促和血氧降低，胸片无明显改变或仅有局部轻度肺透过度下降表现时，可给予加大吸氧，静脉给予利尿治疗即可。但对于重症患者，表现为面罩吸氧无法纠正的严重气促，低氧血症，肺部可出现啰音，甚至咳粉红色泡沫痰患者，胸片提示单侧或双侧大片渗出影时，则需立即给予无创正压通气治疗。一旦无创正压通气仍无法缓解患者症状和低氧血症，则需尽快行有创机械通气治疗，并给予较高的呼气末正压（PEEP）。而机械通气仍无法改善患者症状和纠正低氧时，则应尽快在循环呼吸衰竭前行ECMO治疗（图2-2-10，图2-2-11）。

图2-2-10　发生RPE患者PTPA术中情况

患者，女，67岁，第三次PTPA（影像来自阜外医院）。该次 PTPA前PAP 111/29/56mmHg，PVR 8Wood U。PEPSI=PFG 变化×PVR=[（3-0）+（3-1）+（3-0）]×8=64；三支血管球扩后 Pd 均超过35mmHg，这均提示肺动脉扩张过度，为发生RPE高危患者。按照PEPSI高限35.4，35.4/8=4.4，且同时狭窄远端Pd＜35mmHg，故患者可接受的安全扩张方案之一应为A9扩张后（PFG 0→2），轻度扩张 A5或 A8（PFG 1→2）

图2-2-11　PTPA术后发生RPE患者胸片变化

与上图同一患者，第三次PTPA术后12小时出现严重肺水肿，咳大量粉红色泡沫痰，经机械通气抢救治疗后好转（影像来自阜外医院）

3.对比剂肾病

术后还需监测患者肾功能情况，尤其对高龄、有基础肾功能不全（eGFR＜60ml/min）、贫血、术中对比剂使用量较多或2周内曾使用过对比剂患者（如行CT肺动脉造影检查等）需连续监测血肌酐水平至少3天。可在术前6小时至术后6小时内进行水化，静滴生理盐水1～1.5ml/（kg·h）。对于基础心功能较差、RPE风险较高患者，需酌情减少水化用量。

（七）PTPA/BPA的长期预后

改良PTPA技术近几年才开始在全世界范围内得到推广应用。作为此项技术的开拓者之一，Satoh教授团队2016年报道了目前唯一一项PTPA长期预后研究。结果显示，2009至2016年间，170例CTEPH患者在日本杏林大学医学院共接受649次PTPA操作治疗。1年、3年和5年的生存率分别高达98.7%、98%和95.5%。而且在死亡的4例患者中，除1例为PTPA操作所致的肺动脉损伤并发症外，另3例分别为癌症、肺炎和脓毒症。无患者因右心衰竭或抗凝出血并发症死亡。患者中不服用肺动脉高压靶向治疗药物的比例在基线时为8.8%，经过PTPA治疗，该比例在长期随访时显著提高至71.8%。此外，该研究还显示，患者的肺循环血流动力学指标改善情况在长期随访过程中得以保持，说明在充分抗凝治疗情况下，患者极少发生血管回缩或CTEPH再发。

（八）PTPA/BPA的国内现状

国内CTEPH患者数量众多，但能准确进行CTEPH诊断、评估和治疗的中心较少，而且仅极个别中心可开展PTE手术，每年能接受PTE手术的患者数量非常有限。因此，有大批CTEPH患者亟待通过PTPA进行治疗。但目前仅有个别肺血管病诊治中心可规范开展改良PTPA治疗。阜外医院血栓中心较早开始进行CTEPH的介入治疗探索，并于2016年率先在国内开展现代改良PTPA技术，截至目前已对60余例CTEPH患者行超过150次PTPA治疗。初步结果显示，经过多次PTPA介入治疗，大多数CTEPH患者PVR可显著降低50%～80%，相当比例患者可恢复血流动力学指标正常或接近正常。伴随肺动脉高压的逆转，患者心功能、运动耐力、生物标志物以及心脏结构和功能均得到显著改善。阜外医院血栓中心还协助国内多家三甲医院开展PTPA治疗CTEPH患者。整体而言，改良的PTPA技术在2016年后逐步在国内开展，会有越来越多的患者因这项技术而改善生活治疗并延长寿命。

【本章小结】

急性PE是临床常见心肺血管疾病。随着我国逐渐步入老龄化社会以及医疗机构诊断意识的不断提升，越来越多的PE患者被临床医生发现。对于中、高危PE患者，经静脉溶栓治疗仍有较高的出血风险。对于存在静脉溶栓禁忌或高出血风险患者，介入取栓或局部溶栓治疗则可成为救治这类患者的重要手段。此外，介入设备也在不断更新，那些更加便捷、有效和安全的技术设备可能会在PE治疗中发挥更大作用。CTEPH作为PE的远期并发症，自然预后恶劣。随着近年来技术观念的不断改良和更新，已建立一套以多次多部位球囊逐级扩张为核心流程、压力导丝、肺血管血流功能评价和腔内影像评价为关键技术的改良PTPA治疗策略。PTPA因其显著的疗效和微创的特点，已成为CTEPH患者非常关键的治疗选择，是PTE手术的重要补充，极大地改善了患者的生活质量及长期预后。

（蒋鑫　彭富华　徐希奇　荆志成）

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病例6　经皮肺动脉腔内血管成形术（PTPA）治疗慢性血栓栓塞性肺高血压患者

【病史简介】

患者，女，45岁，主因“气促6年，加重3个月”入院。患者6年前出现活动后气促，后逐渐加重，伴下肢水肿等症状。当地医院曾诊断“肺栓塞，肺动脉高压”，给予华法林等药物治疗。2011年，患者曾于北京某三甲医院就诊，诊断为慢性血栓栓塞性肺高血压，后于2012年在全麻低体温下行肺动脉内膜剥脱术。术后患者自觉症状有改善，但仍有活动后气促等不适。2014年曾于我院就诊，行超声心动图和右心导管确诊存在残余肺高血压，给予波生坦、西地那非、华法林和利尿补钾等药物治疗，患者症状有缓解。近3个月自觉气促症状再次加重，伴轻度下肢水肿，胃纳差，遂就诊于我院。

入院查体：T 36.2℃，P 90 次/分，R 24 次/分，BP 97/66mmHg，步入病房，精神欠佳；口唇无发绀；颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率83次/分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可及3/6级收缩期杂音；肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢轻度水肿。

既往史：无特殊。

实验室、功能及影像检查：

血气分析（未吸氧）：pH 7.472，PaO2 46mmHg，PCO2 37.8mmHg，SO2%88.3%。

血凝：INR 1.94，D-二聚体：0.21μg/ml；

风湿免疫抗体：阴性；

易栓三项：蛋白C活性41%，蛋白S活性39%，抗凝血酶Ⅲ活性90%；

同型半胱氨酸（HCY）：17μmol/L；

NT-proBNP：1061pg/ml；

运动心肺功能检查：运动耐力重度减退，Peak VO2 0.62L/min，10.3m l/（kg·min）；

超声心动图：LVEDD 39mm，LVEF 80%，RV（前后径）28mm，TAPSE 10mm，三尖瓣少中量反流，估测肺动脉收缩压114mmHg。

CTPA：主肺动脉扩张，左右肺动脉及主要分支管壁稍不规则，左上肺动脉尖后段及左下肺后基底段动脉闭塞，右肺上叶前段亚段闭塞，考虑诊断为血栓栓塞性肺动脉高压（图2-2-12）。

肺通气灌注显像：双肺多发节段性灌注缺失，对比通气不匹配，考虑为肺栓塞改变。

心脏MRI：右房室增大（右房前后径47mm，右室横径50mm），右室壁增厚，乳头肌增粗，双上肺分支及左下基底支显影不良，提示狭窄或闭塞；三尖瓣少中量反流；右室EF 16%，右室舒张末容积EDV 109ml。

图2-2-12　CTEPH患者三维肺动脉造影影像（影像来自阜外医院）

初步诊断：

1.慢性血栓栓塞性肺高血压

2.肺动脉内膜剥脱术后残余肺高血压

3.慢性肺源性心脏病

4.心脏扩大

5.心功能Ⅲ级

【病例解析】

[问题1]患者下一步治疗策略？

患者为CTEPH患者，已明确诊断，既往曾行PTE术，但术后仍有残余肺高血压。入院肺灌注显像、CT肺动脉造影和右心导管等检查，发现患者仍有多发肺动脉狭窄和灌注缺失，提示仍有远端未被剥离肺动脉狭窄。患者已接受肺动脉高压靶向治疗和充分抗凝治疗，但目前病情仍进展，需进一步干预。考虑患者既往有PTE手术史，近端血栓已被剥离，故首选PTPA治疗。

[问题2]患者拟行PTPA治疗，PTPA的适应证有哪些？

PTE手术仍是目前指南推荐的CTEPH患者首选需进行评价的治疗方案。但外科手术受限于血栓阻塞的位置和手术合并症。一旦患者有较多外周肺动脉受累，外科医生评价剥离效果不佳或存在高龄或其他严重合并症而无法行外科手术时，PTPA治疗则是首选治疗方案。此外，对于部分PTE术后仍存在残余肺高压患者，往往提示仍有多发外周肺动脉狭窄，亦可进行PTPA治疗。

[问题3]PTPA治疗的关键技术有哪些？

PTPA技术的核心是肺血管影像和肺血流功能指导下的多部位多次球囊扩张技术。其中的肺血管影像包括CT肺动脉造影、肺灌注显像、CT或导管室三维成像技术以及OCT技术；肺血流功能则包括PFG和压力导丝测定的FFR数值；多部位强调的是需多个肺动脉狭窄病变进行扩张，恢复足够多的肺血管床才能有显著临床效果，因此PTPA治疗过程中不应过度纠结某一处病变治疗的成功与否，应着眼整个肺动脉全局，处理好这种类似“战斗”和“战役”的关系；多次操作强调的是安全性问题，临床中应尽量避免在患者PVR还较高的治疗初期一次对过多血管进行操作或对其中一到两根血管进行过度扩张，这样都可能造成患者术后发生严重的可能致命性的RPE。该CTEPH患者左肺上叶肺动脉尖后段闭塞病变行PTPA治疗过程及随访影像见图2-2-13。前后压力导丝测定FFR变化情况见图2-2-14。

图2-2-13　CTEPH患者左肺上叶肺动脉尖后段闭塞病变行PTPA治疗过程及随访影像（影像来自阜外医院）

患者，女，45岁，和该肺动脉节段最后一次PTPA治疗后即刻影像相比（图F），7个月后复查造影（图G）提示患者肺动脉分支明显增粗，血流改善。这种现象称为肺动脉的“自发膨胀”，考虑可能和PTPA后抗凝效果提高以及缩血管物质分泌减少有关

图2-2-14　CTEPH患者左肺上叶肺动脉尖后段PTPA前后压力导丝测定FFR变化情况（影像来自阜外医院）

红色代表狭窄近端肺动脉平均压（Pa），绿色代表狭窄远端肺动脉平均压（Pd），黄色代表FFR数值（Pd/Pa）。左图为左肺上叶尖后段基线FFR测定，中图为第一次PTPA后FFR测定，右图为3天后行第二次PTPA后FFR测定。患者通过两次球囊逐步扩张，闭塞肺动脉节段恢复正常血流功能

[问题4]PTPA治疗的潜在并发症有哪些？

PTPA整体安全性良好，但也可能出现危及生命的严重并发症。最常见的严重并发症包括在术中各种肺动脉损伤，术后RPE和对比剂肾病等。优选操作导管和导丝，避免过度扩张是减少肺动脉损伤的关键。如术中操作总的PEPSI评分超过35.4或任何一根肺动脉在球囊扩张后Pd超过35mmHg，均为发生术后RPE的高危人群。

【随访】

患者目前活动耐力正常，快步行走和爬5层楼无气促，复查肺灌注显像提示肺动脉血流明显增多，超声心动图及心脏MRI均提示右心结构和功能较治疗前显著改善（图2-2-15，图2-2-16，表2-2-3）。目前患者已停用肺动脉高压靶向治疗药物，仅服用华法林抗凝治疗。