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百合15g,乌药、柴胡、黄芩、郁金、丹参、川楝子各10g,甘草6g。

据证型加减:肝胃气滞型不另加药。肝胃郁热者加蒲公英、生牡蛎各15g;寒热相杂型加蒲公英15g,高良姜3～6g,寒温并用;脾胃虚寒型偏于虚寒者,加党参10g,高良姜6g以益气健脾,偏于气虚者,加黄芪、党参、升麻各10g以升举清阳。

据兼症加减:吞酸,得碱性食物或药物痛减者,加生牡蛎或瓦楞子和胃抑酸;嘈杂者加沙参;得碱性食物或药物痛甚者加乌梅或五味子;刺痛不移加桃仁;大便色黑如柏油状加生蒲黄化瘀止血;胸背胀痛者加少量九香虫,辛温理气止痛;胃脘挛急而痛,加白芍成芍药甘草汤,以缓急止痛;心下痞硬者,不拘证型,均可加枳实、白术(按1∶3的比例),行气消痞;大便中夹白色黏液者加白芥子消胃膜之痰;大便秘结者加火麻仁润肠通便。

据病加减:如经胃镜或X线钡餐确诊的胃、十二指肠溃疡,急、慢性胃炎(包括萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎),胃黏膜脱垂等病,亦可运用上方加减。萎缩性胃炎以虚多实少为常见,肝郁胃虚、气虚血瘀是病机关键,以疏肝健胃,益气活血为基本治则,肝胃百合汤去黄芩,加明党参、山药、乌梅、甘松等,组成“疏肝健胃汤”。

疏肝和胃活血。主治各型胃脘痛,主要为肝胃气滞型而设。

徐某,男,36岁,1998年12月13日初诊。诉胃痛5年余,经胃镜检查诊为十二指肠球部溃疡,用胃苏冲剂和西咪替丁等中西药治疗少效。现诉每于饥饿时则胃脘隐痛,进食后则逐渐缓解,每当受凉或进生冷食物时则胃痛发作,肠鸣辘辘,便溏,大便中夹杂不消化食物,伴倦怠乏力,神疲不振。舌质淡红边有齿印,脉弦细。综合四诊所得,证为脾胃虚寒,拟疏肝和胃为主,佐温中健脾,处肝胃百合汤去黄芩,加黄芪、党参、升麻各10g,蒲公英15g,高良姜3g。后数诊,均以上方加减。1999年12月9日复诊,诉胃痛明显减轻,饮食增加,大便次数减少且较前成形。药中病机,守上方出入15剂而安。复查胃镜溃疡消失。

本例即表现为一派脾胃虚寒之象,除脉弦外并无肝胃不和见症。为印证夏老经验,权从脉弦而处以肝胃百合汤加减,不意竟获佳效。说明本例除脾胃虚寒外,其基本病机仍为肝胃气机失调。因脾胃虚寒故去苦寒之黄芩,加高良姜温胃散寒;脾气亏虚故加黄芪、党参、升麻益气健脾升阳。

胡某,男,38岁,1999年1月22日初诊。胃痛2年余,曾作胃镜检查,报告为胃黏膜脱垂,屡服西药无效。诉胃痞满而痛,进食后加剧,嗳气稍减,伴胃内灼热感,口干喜冷饮,纳差,倦怠乏力,舌红苔薄黄,脉弦细而数。权据周念兴经验用升陷降逆汤加蒲公英15g。6月28日复诊,谓服上方诸症大减。此后屡次发作,服上方痛止,但灼热感依旧。近来胃痛又作,照方购药7剂,疼痛不减。细询之,除上症外,尚诉抑郁叹气,大便不爽,便后每有不尽之感。悟及此乃肝胃郁热,兼脾虚不运之故,遂拟疏肝和胃,佐健脾清热,方用肝胃百合汤加蒲公英30g,党参10g,百合用至30g。7月3日复诊,谓服药5剂,痛减十之七八,饮食增加,精神舒畅。效不更方,先后服30剂,疼痛得止,灼热感消失。后做胃镜复查,胃黏膜脱垂已愈。

本例用升陷降逆汤虽屡屡有效,但停药则发。升陷降逆汤原为中虚气陷、胃气上逆之证而设,本例刻诊时纳差乏力,但无头昏气短、大便溏泄等症,虽气虚而未至气陷;虽痞满而痛,但无恶心呕吐等症,胃气上逆亦不成立。既非中虚气陷、胃气上逆,故升陷降逆无效,势在必然。观其抑郁叹气,大便不爽,参以脉象,可知肝胃不和为其主要病机,故改疏肝和胃为主,佐以健脾清热,终至病愈。

舒某,男,52岁,1999年2月10日初诊。诉胃脘胀满疼痛10天,按急性胃炎治疗少效。就诊时不思饮食,时嗳酸腐之气,嗳气、矢气后胀痛减轻,大便溏泄每日10余次,有时便意不尽。舌红苔薄黄,脉弦而有力。追其因乃过食糯米汤圆之故。此为饮食停滞致肝胃不和,拟疏肝和胃,佐以消食导滞。方用肝胃百合汤加炒谷芽10g,鸡内金12g,蒲公英15g。13日复诊,诉服药后,初则胀满疼痛加剧,继则嗳气、矢气频频,肠鸣不断,随之胀痛大减,胃纳大开。守方3剂,胀痛消失,饮食正常。

夏老认为,胃脘痛的病因主要来自两个方面,一是情志因素,二是饮食因素。对后者能导致肝胃不和,笔者颇有疑虑。本例由过食糯米汤圆而致,为印证夏老经验,用肝胃百合汤为主进行治疗,果药到病除。正如夏老所说,肝气之疏泄有赖脾胃之升降而畅达,故饮食损伤脾胃,脾胃气机壅滞,妨碍肝气之升散,致肝气郁结而克脾犯胃,加重胃脘疼痛。肝胃百合汤疏肝和胃,使肝气畅达,胃气得降,胃脘疼痛自愈。

徐某,男,47岁,2001年5月30日初诊。诉胃脘胀痛,嗳气则减,稍劳则加剧,伴纳呆,肠鸣,泄泻,便意急迫,一日数次。视其舌红,脉之弦细。当地用中西药少效。行胃镜检查,报告为萎缩性胃炎伴胆汁反流。辨证为肝胃(脾)不和,方用肝胃百合汤,加蒲公英、白花蛇舌草各15g,白术20g,防风6g,当归、白芍各10g。6月15日复诊,肠鸣和急迫感消失,泄泻已止,大便每日一次,但仍不成形。守上方出入。9月11日复诊时,诉先后因饮食不当和过度劳累而复发。自觉稍劳则痛,伴肠鸣,便溏不爽,一日数次,守初诊方去黄芩、防风,加升麻、党参各10g。后据证曾加入高良姜6g。守方加减至10月11日复诊,仅偶尔胃痛,余无异常。胃镜复查为浅表性胃炎伴胆汁反流。守肝胃百合汤原方加当归、白芍各10g,蒲公英15g。10月26日随访诸症消失。2002年7月胃镜复查,报告为浅表性胃炎。

本例胃脘胀痛,伴嗳气则减和便意急迫等症,且脉弦细,可见证为肝胃气滞。劳累则痛,纳呆,便溏,提示脾胃虚弱。其证既为肝胃(脾)不和,故治当疏肝和胃,健脾益气。初诊以肝胃百合汤加味取效,但先后因饮食不慎和过度劳累而复发。据此而加党参、升麻益气升阳;再审其证不仅脾胃虚弱,而且已至脾胃虚寒,故后来还加高良姜温中散寒。胃镜复查证实,已经转为浅表性胃炎。夏度衡教授认为,肝气之疏泄有赖脾胃之升降畅达,故饮食损伤脾胃,可导致肝气失调,进而乘土犯胃,所谓“土壅木郁”;脾胃阳气受损,不能散精于肝,肝少滋荣,亦致肝木乘土而加重胃脘痛,所谓“土虚木贼”。本例胃脘胀痛先后因饮食不慎和过度劳累而复发,但仍用肝胃百合汤收功,足证夏度衡教授的见解确是经验之谈。

沈某,女,30岁,2001年10月10日初诊。患者诉胃脘胀痛灼热,嗳气则疼痛减轻,伴纳差,大便不爽,时夹白色涎液。病已数年,经当地中医多方治疗,然无显效。后经胃镜检查诊为胆汁反流性胃炎,用西药丙谷胺、吗丁啉等,亦无明显改善。视其舌淡红少苔,脉之弦细。辨证为肝胃(郁热)不和,拟肝胃百合汤加当归、白芍、白芥子各10g,蒲公英15g。10 月18日复诊,诉服药5剂后胃痛仅发作1次,并诉服药初期有泄泻现象,但随后大便渐渐恢复正常,白涎亦逐渐消失。药已中的,守方去白芥子。10月24日三诊,诉服7剂药后,疼痛次数明显减少,疼痛程度亦显著减轻,且饮食增加,精神好转。守方至11月17日复诊,诉服药后仅劳累时有轻度疼痛,嗳气亦明显减少。守方10剂以巩固疗效。随访迄今胃痛未再发作。

从胆汁反流性胃炎的临床表现进行分析,其病机由脾胃气机升降失调所致,然推究其原因,除脾胃本身升降失调以外,尚与肝胆关系密切。本例胃脘胀痛,嗳气则减,伴大便不爽等,显系肝气犯胃,导致胃气不降,胆汁得以反流,上逆而为病。胃气失降而不能受纳故纳差,肝郁日久化热伤阴故感胃内灼热,热灼津液成痰下移大肠故大便中时夹白色黏液。肝气犯胃为因,胃气失降为果。故其治疗当疏肝和胃,肝胃百合汤正为对证之方。加当归、白芍者,盖肝体阴而用阳,肝血(阴)充足制约肝用不致太过,则肝气自不犯胃。顾丕荣教授认为,肝胃不和,升降失常,每易聚浊为痰,凝聚胃腑,故加白芥子消胃膜之痰。

黄某,男,45岁,2001年10月12日因呃逆3天而就诊。诊时适逢呃逆发作,每分钟1～3次,声音响亮而有力。夜半每因呃逆而醒来,以致久久不能入睡。伴胃脘疼痛,倦怠乏力,纳食不香,胸闷,便秘。视其舌红边有齿印,脉之细数。证属肝胃不和,气机上逆,治当疏肝和胃降逆,方用肝胃百合汤原方加白芍50g,威灵仙30g,5剂。10月22日复诊,诉服药仅2剂呃逆即止。现嗳气,胸闷,背胀,泛酸时则觉胃脘隐痛,大便质软不畅,舌脉同前。药已中的,守方去威灵仙,改白芍为10g,加当归10g,蒲公英、生牡蛎各15g。曾做随访,迄今呃逆未发,胃亦不痛。

本例基本病机亦为肝胃不和,气机失调。肝气犯胃,致胃气不降而上逆,故上则为胸闷呃逆,下则为大便秘结。胃降脾升,才能完成水谷的运化过程,今胃气不降势必影响到脾气之升清,因而出现倦怠、纳差等脾失运化之症。胃脘隐痛、嗳气为胃失和降,而此例以呃逆为主症则是胃气上逆。肝胃百合汤疏肝和胃降逆与其基本病机相符合,故可用之。但呃逆毕竟是胃气上逆,较肝胃气滞为甚,故其与肝胃气滞型胃脘痛的治疗同中有异。呃逆从西医学看来,为膈肌痉挛所致,故加大剂量芍药、威灵仙以解痉缓急止痛,是从局部着手。总之,在治疗时,将辨病与辨证相结合,既考虑到整体病机又结合局部病变进行用药,因而能获得满意的疗效。

1.从以上病例得出的启示

夏老认为,胃脘痛的病位虽然在胃,但与肝的关系至为密切,两者在生理上相互为用,在病理上相互影响。其常见的病因一为情志因素,一为饮食因素。前者为医者所公认,后者则易为医者所忽略,但后者从肝论治有效,如急性胃炎例即是。

历代医家所论胃脘痛治肝,仅限于有“肝”的临床见症者才采用治肝法。但夏老认为,针对胃脘痛的基本病机是肝胃气机失调,因而不论何种证型的胃脘痛,在治胃的同时,均予治肝,如上述因过食糯米汤圆所导致的急性胃炎例获效即是其例,而表现出一派脾胃虚寒的十二指肠球部溃疡例却从肝论治也是其例。总之,胃脘痛的基本病机是肝胃气机失调确是经验之谈,而肝胃百合汤确是治疗胃脘痛的一首好方,值得推广。

2.但见一证便是,不必悉具。根据夏老的经验参诸临床认识到,教科书所载肝胃不和之证,临床上并非全部具备,故运用本方时要像小柴胡汤一样,“但见一证便是,不必悉具”。即在胃脘痛的基础上,或伴见抑郁叹气,或嗳气泛酸,或痛连两胁,或大便不爽,或脉见弦象,只要伴见其中一症,即可运用本方。

3.服药后可有反应。不少患者在复诊时告诉笔者,服药后初则疼痛或痞满加剧,继则嗳气、矢气、肠鸣,疼痛或胀满随之减轻,如急性胃炎案。或见泄泻,如胆汁反流性胃炎例。余以为,这可能是肝得药力之助,恢复疏泄之功,气机得以畅通,脾胃运化功能逐渐恢复之故。

4.就笔者近10年以来运用肝胃百合汤的经验,临证凡见胃脘痛,不论是西医学的急性或慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠球部溃疡抑或是胃癌术后等病,都可以运用本方加减治疗。而且只要是辨证为肝胃气滞,则不必拘于胃脘痛,诸如呃逆、恶心等脾胃之病也可借用,从而扩大了本方的治疗范围。如上述之膈肌痉挛案运用本方加味仅2剂而呃逆得止。

5.夏老经验,对肝胃郁热或寒热相兼者,加入蒲公英以清肝胃郁热。余在运用肝胃百合汤时则不论何型均加蒲公英。一则蒲公英入肝胃二经,有疏肝解郁,健胃清热之功,而无其他解郁药燥烈之弊,对肝郁日久,化火伤阴之证则更有疏而不燥,疏中有清之妙。因而对肝胃不和,化火伤阴之胃黏膜脱垂、萎缩性胃炎等病有较好疗效。二则经临床证实,加入蒲公英,可明显提高疗效,缩短疗程,这可能与蒲公英具有抗炎、保护胃黏膜、促进溃疡愈合的作用有关。

肝胃百合汤为肝胃气滞型胃脘痛而设。如果在肝胃气滞型基础上兼见其他证候,则应宗夏老经验根据不同兼症加减。如十二指肠球部溃疡案除肝胃不和外,尚见脾虚不运,故初诊合痛泄要方健脾祛湿;后经再度辨证为脾胃虚寒,故加党参、升麻等益气升阳,方收全功。总之,随着证情兼夹的不同,用药亦随之而变,方能获得满意的疗效。

针对胃脘痛所属之西医学疾病加用某些药物,即将辨证与辨病结合进行治疗,是提高疗效的重要途径。如慢性萎缩性胃炎案始终加用治疗萎缩性胃炎的专药白花蛇舌草,不仅能尽快消除症状,而且对局部病变组织改善有良好的作用。另如膈肌痉挛案则针对膈肌痉挛之病理而加用芍药、威灵仙解痉缓急止痛。

6.经余临床观察,很多胃痛之所以疗效不佳,主要是未坚持长期治疗。一则由于一些医生未向患者说明坚持长期治疗的意义。二则由于经济条件所限,不少患者经治疗后胃痛得止,即错误地认为病愈而中断用药,以致后来胃痛复发时再来求诊,造成“胃病不易根治”的错觉。因溃疡的愈合,炎症的消失和胃黏膜脱垂的恢复是一个慢性过程,故服用本方要坚持1～3个月,不可半途而废。如萎缩性胃炎例先后10余诊,服药近100剂,经胃镜复查才转为浅表性胃炎。胃黏膜脱垂例亦服药达30余剂,方使胃脘不痛,饮食增加,大便正常。