上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 胸壁肿瘤
胸壁肿瘤（chest wall tumors）是指发生在胸廓的骨骼和胸壁的壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜等组织的肿瘤，不包括皮肤，皮下及乳腺的肿瘤。
胸壁肿瘤分原发性和继发性两类。原发性肿瘤又有良性，恶性之分。恶性肿瘤又分为原发性和转移性两类。转移性包括远隔器官恶性肿瘤的转移和邻近器官组织如肺、胸膜、纵隔、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。
胸壁肿瘤占全身原发性肿瘤的2%左右，其中恶性肿瘤占50%～80%。最常见的恶性肿瘤为恶性纤维组织细胞瘤、软骨瘤、横纹肌肉瘤、骨髓瘤。临床症状取决于肿瘤的大小、部位、性质及与周围组织的关系。常见的症状和体征为疼痛和局部肿块。
诊断除症状和体征外，胸部X线片、CT断层摄影及MRI可将肿瘤与血管区别，活检是诊断的可靠方法，取足够的组织材料是确诊的关键。
手术切除是原发性胸壁肿瘤的重要方法，原发性恶性肿瘤应广泛切除，切缘距肿瘤4cm者，5年生存率为50%；距肿瘤2cm者，5年的生存率为25%。胸骨肿瘤可部分切除或全部切除胸骨，胸壁的转移病切除的价值尚有争议，但发生坏死或溃疡应为手术切除的指征，即改善生活的质量。
【适应证】
（1）胸壁原发良、恶性肿瘤者。
（2）有部分胸壁恶性肿瘤，如Ewing肉瘤恶性淋巴瘤等对化、放疗较为敏感，可术前给予放疗或化疗后再手术治疗。
（3）胸壁转移瘤出现坏死、溃疡，或为减轻疼痛症状，改善生活的质量可考虑手术治疗。
【禁忌证】
胸壁转移瘤范围广，原发性肿瘤未能控制。
【术前准备】
（1）常规心肺功能的检查。
（2）对呼吸道有感染者应积极控制。
（3）肿瘤局部有感染或炎症时，应使用抗生素。
（4）恶性肿瘤术前应根据病理类型决定放疗或化疗。
（5）预计需要做胸壁大块切除者，术前必须做好重返胸壁的物质材料准备。
【麻醉与体位】
（1）胸壁软组织的良性较小的肿瘤可用局麻。
（2）较大的肿瘤行气管插管全身麻醉。
（3）根据肿瘤的部位采用仰卧或侧卧位。
【手术步骤】
（1）胸壁肿瘤的切除，其切口根据肿瘤的范围来确定。在肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿肿瘤的长径作切口（图3-20）。如瘤体已累及皮肤，应作梭形切口，连同皮肤、肌肉近肿瘤3～4cm处一同切除（图3-21）。
（2）良性肿瘤处的肌层没有受到侵犯时，将正常的肌层向两侧游离开，显露出肿瘤（图3-22）。恶性肿瘤除将受累的肌层一并切除外，显露肿瘤的范围要大，包括肿瘤的上下正常肋骨（图3-23）。
图3-20 胸壁肿瘤沿肿瘤长径切口
图3-21 胸壁肿瘤梭形切口
图3-22 将正常的肌层向两侧游离开，显露肿瘤
图3-23 显露出肿瘤的范围，包括肿瘤的上下正常肋骨
（3）多数良性肿瘤切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可（图3-24）。
（4）恶性肿瘤则需在肿瘤旁正常的肋间切开伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨，壁层胸膜，肋间组织及该区域引流淋巴结整块切除，两端切断处应距肿瘤4cm以上（图3-25、图3-26）。如病变侵及肺表面，可适当切除部分肺组织。
胸骨肿瘤应全部或部分切除胸骨，游离未受累的胸肌至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时须显露上至胸锁关节、下达肋弓（图3-27）。避免损伤胸膜（图3-28）。
（5）如胸壁缺损不大，可依层缝合切口。如胸壁缺损大，须做胸壁重返。
【治疗原则】
胸壁重返的治疗原则如下：
（1）根据需要重建胸壁骨骼的连续性和稳定性，用有良好血运的组织闭合胸骨和肋骨切除的残腔。
图3-24 切除肿瘤
图3-25 切除肿瘤的范围
图3-26 肋骨两端切断处应距肿瘤4cm以上
图3-27 胸骨肿瘤应全部或部分切除胸骨，虚线示胸骨、肋软骨切除的范围
图3-28 切除胸骨后的术野
A.胸骨切除后保留了胸廓内血管；B.切除的整胸骨示意图
（2）有良好的支持力，能防止胸壁浮动和反常呼吸。
（3）能长期置于体内，不发生松动。
（4）能透过X线。
（5）修复材料为自体组织和人工合成制品两类。
【术中注意要点】
（1）切除良性肿瘤的同时，应保存瘤体上方皮肤和周围肌肉。
（2）对于软骨瘤、骨软骨瘤、硬纤维瘤则需要广泛地局部切除。
（3）对于原发性恶性肿瘤广泛切除是治疗成功的关键。目前尚无统一意见。一般认为2cm的肿瘤切缘即可。但对于多数的恶性程度高的肿瘤均应行范围更大的切除。各个方向的切除应包括至少4cm的正常组织。