第二节 医护一体防范妇科住院患者静脉血栓栓塞症

一、背景

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍及其一系列病理生理改变的临床常见病，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。

VTE是围手术期威胁患者生命安全的重要因素。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率可达9.2%~15.6%，DVT者中PE的发生率可高达46%。多数VTE患者由于不具有典型临床表现易被忽视。急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。PE，尤其是急性致命性PE一旦发生几乎无抢救机会。手术创伤及其导致的血流状态改变是术后发生VTE不容忽视的因素。恶性肿瘤患者多年龄大、手术复杂、手术时间长、术后卧床时间长，都易于导致VTE。VTE是一类可防可治的疾病，因此落实妇科肿瘤患者VTE预防措施，保障患者安全是十分必要的。

二、案例回顾

患者，女，61岁，因“体检发现盆腔占位3+月”入院。入院诊断为：盆腔包块待诊：卵巢恶性肿瘤？完善术前检查后，患者在全麻下行卵巢恶性肿瘤细胞减灭术。术后诊断卵巢浆液性腺癌。术毕返回ICU，生命体征平稳，术后第二天转回病房。

术后第六天，患者自诉感胸闷明显，呼吸困难。护士测得生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压114/72mmHg，血氧饱和度90%，立即通知医生，行床旁监护、氧疗。患者自诉仍感胸闷、呼吸困难，平卧位及右侧卧位明显，半卧位稍好转，否认胸痛、咯血等不适，听诊左肺呼吸音明显降低，右肺呼吸音粗。立即联系行床旁急诊彩超、急诊CT肺动脉造影、血气分析、血浆D二聚体等检查。患者动脉血气分析结果：pH 7.526 0，二氧化碳分压3.4kPa，氧分压7.9kPa，氧饱和度90.7%，钠离子133mmol/L，乳酸3.2mmol/L，细胞外剩余碱-6.0mmol/L，剩余碱-4.9mmol/L，氧合血红蛋白89.8%，碳氧血红蛋白2.48%，还原血红蛋白7.01%，；血浆D二聚体 10.48mg/lFEU；床旁急诊彩超提示双肺胸腔积液，左肺为甚；急诊CT肺动脉造影（CTPA）结果：右肺动脉分叉处及右下肺动脉分支管腔内充盈缺损，提示肺栓塞。遂转入ICU进一步治疗。

三、调查分析

对VTE预防不足的原因进行分析（图3-2-1）。

（一）方法因素

科室缺乏统一的VTE风险评估工具；缺乏统一的预防措施体系；健康宣教缺乏规范化流程，且形式单一；VTE相关培训不足。

（二）人的因素

1.医护人员因素

对VTE预防的重要性认识有待提高；VTE防范相关知识不够系统；临床工作繁忙。

2.患者因素

对VTE预防的重要性认识不足；缺乏VTE预防相关知识；术后舒适度下降，难以配合预防措施；部分患者角色强化。

3.陪护人员因素

对VTE预防的重要性认识不足；缺乏VTE预防相关知识；对患者关心不到位；陪护人员更换。

（三）材料因素

健康教育资料缺乏，以口头讲解为主；VTE相关培训和学习资料不足。

（四）机器因素

缺乏VTE物理预防的设备设施，主要采用被动按摩肢体及尽早下床活动的方式。

（五）环境因素

部分患者由于病情原因需转至监护室，中断部分病房VTE预防措施。

四、改进措施

（一）医护一体，实施科室VTE风险评估及干预流程

建立并使用住院患者VTE风险评估表，对每位住院患者在入院时、术后均进行动态VTE风险评估。根据评估结果，采取针对性的预防措施。建立预防措施及观察记录表，对实施预防措施后患者的情况进行持续观察和监测，直至患者出院。必要时，患者出院后至当地医院继续进行药物预防和观察。风险评估及干预流程见图3-2-2。

（二）建立并使用妇科住院患者VTE风险评估表

2018年，科室基于Caprini评分评估表，针对妇科患者的特点，制定了“妇科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表（妇科手术改良Caprini评分）”（表3-2-1），在入院时、术后均动态评估患者VTE风险。对血栓高风险患者，在其手腕带和床头卡上张贴标识。

（三）制定妇科住院患者VTE预防的推荐意见，建立预防措施体系

科室根据VTE发生风险的等级和出血风险的不同，制定妇科住院患者VTE预防的推荐意见（表3-2-2）。根据VTE风险评估结果，采取针对性的预防措施。预防措施包括物理预防和药物预防。物理预防措施主要包括：气压治疗、穿戴弹力袜、床上活动、指导尽早下床及被动肢体活动等。药物预防主要包括低分子肝素钙、低分子肝素钠等。建立预防措施及观察记录表，对患者的情况进行持续观察、监测（图3-2-3）。必要时，患者出院后至当地医院继续采取药物预防等措施并观察。

（四）组织全科培训，提高医护人员对VTE预防的重视，促进预防体系的落实

科室组织医护人员进行VTE预防相关培训，包括VTE预防的重要性、风险评估表及预防措施实施流程解读等，保证各项预防措施的落实。

（五）开展形式多样的健康教育，提高患者对预防措施的依从性

科室开展了形式多样的健康宣教，包括：视频、手机版健康教育（H5网页）、图片及示范指导等，详细介绍各种预防措施，持续评估患者接受及实施情况，针对性再指导。

五、改进效果

（一）改进前状况

2017年9—11月科室出院人数4 474例，发生VTE 13例，发生率为0.29%，其中有先行评估的仅2例（15.38%）。在发生静脉血栓的病例中，采取药物预防的有1例（7.69%），物理预防的6例（46.15%）。病房缺乏统一的VTE风险评估工具，先行评估率较低，VTE规范化的预防体系亟待建立。

（二）改进后效果

2018年9—11月科室出院人数5 043例，发生VTE 7例，发生率为0.14%，其中有先行评估的7例（100%）。在发生静脉血栓的病例中，采取药物预防的有5例（71.43%），物理预防的7例（100.0%）。先行评估率和物理预防率较2017年同期均显著提升（表3-2-3）。

六、给医务人员的建议

1.妇科术后VTE发生率较高，发病隐匿，后果严重，医务人员需做好风险评估，针对性采取预防措施。

2.实施形式多样的健康宣教，提高患者和陪护人员VTE预防的依从性。

3.注意当患者病情变化时，及时动态评估VTE发生风险，以及注意已进行干预措施的患者的出血风险。

七、给医院的建议

1.建立标准的VTE防范体系，采取动态评估和持续化防范策略，预防VTE的发生。

2.配备充足的物理预防设备，如：气压治疗仪、弹力袜等。

3.配备VTE信息化管理系统，可实现信息系统对住院患者进行VTE评估提醒以及自动评估；对评分后需要给予干预措施的患者，信息系统可给出干预措施建议；可对出院患者在院期间的VTE发生率、DVT发生率等进行统计，数据可用于管理和科研。

八、法律风险提示

静脉血栓栓塞症病死率高，是围手术期和院内非预期重要死因，也是医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题，故医疗机构需建立长效的静脉血栓栓塞症预防与管理机制，医院从管理层面应建立包括分管院长、职能部门负责人和临床科室专家在内的多层面院内VTE防治管理体系，有效确保相关措施能顺利推广，充分落实。在制度层面参考国内多家医院的经验，组织院内专家编写院内VTE防治管理指南，实现院内VTE防治措施和防治流程的规范化。

同时在法律层面来看，根据《侵权责任法》“第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，以及“第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险等情况，并取得其书面同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”和“第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的相关规定，如果医疗机构医务人员在诊疗活动中，未预见到患者可能发生静脉血栓栓塞症的风险，或虽预见到，但未告知患者病情，或预防的措施、相关预防措施的风险、替代医疗方案，或未落实相关措施，一旦患者发生静脉血栓，患方可能追究医疗机构和医务人员的法律责任。所以医务人员对于围手术期的患者要履行好告知义务并采取必要的预防措施，避免静脉血栓的发生，保证患者安全，防范医疗纠纷。

（刘　星　王　平）

参考文献