LC优化术式步骤及术时体会
1.局部麻醉
● 操作步骤
（1）主操作孔处用局部麻醉药，进针打成橘皮样（图2-1）。
（2）进针至腹膜附近，打成球样隆起（图2-2）。
（3）边退针边打，局部逐层浸润麻醉。
图2-1 主操作孔处橘皮样局部麻醉
图2-2 主操作孔处腹膜球样隆起
● 术时体会
多模式镇痛，优点在于术后可明显减轻疼痛。
2.右手操作孔切口选择
● 操作步骤
（1）选择剑突下右手操作孔时，尽量选纵行切口（图2-3）。
（2）此处戳卡最佳位置选取在肝圆韧带右侧边缘。
（3）穿刺腹壁时注意不要穿入一层后退戳卡或改变穿刺方向，应保持穿刺动作连贯。
（4）原则上穿刺后的戳卡方向与胆囊床平面尽量平行为宜（图2-4）。
图2-3 右手操作孔处纵行切口（黑色箭头）
图2-4 戳卡方向与胆囊床平面平行
● 术时体会
（1）如果结石较大需要延长切口时，横切口易损伤腹壁上动静脉。
（2）纵行切口优势在于扩张切口时顺肌肉方向分离，不易撕裂出血。
（3）戳卡最佳位置选在肝圆韧带右侧边缘，不会因肝圆韧带影响操作。
（4）从工学角度讲，如果戳卡不能连贯穿入，会造成操作僵硬、角度固定、灵活度受限。
（5）原则上穿刺后的戳卡方向与胆囊床平面尽量平行为宜，这个位置的选择在保证操作的同时，器械杆又能把肝脏挡起，术野显露更佳。
3.左手操作孔切口位置选取
● 操作步骤
（1）左手操作孔的选择应离开肋缘至少两横指宽（在气腹建立后）。
（2）与主操作孔间形成适当距离，大约一拳左右。
（3）此处麻醉方法参考主操作孔处（图2-5、图2-6）。
（4）LC手术操作孔准备全部完成（图2-7）。
图2-5 左手操作孔橘皮样局部麻醉
图2-6 左手操作孔腹膜球样隆起
图2-7 LC所需操作孔全部完成
● 术时体会
（1）左手操作孔的选择应离开肋缘至少两横指宽，这样选择可以保证戳卡不会戳到肋缘神经，从而避免术后产生长期疼痛。
（2）两孔距离太远或者太近，均会因为距离问题导致操作困难。
4.显露胆囊管和胆囊动脉
● 操作步骤
（1）以肝圆韧带向下延续的肝十二指肠韧带为基线，注意不能超越此线向左侧方向找胆囊管（图2-8）。
图2-8 不要超过基线找胆囊管（图注黑线为基线）
（2）先以围胆囊三角前区域（简称“前三角”）为中心，用电凝钩把浆膜薄薄地向右向上打开，紧贴肝脏与浆膜间进行（图 2-9），切到胆囊体部浆膜处（图2-10）。
图2-9 “前三角”浆膜紧贴肝脏充分打开
图2-10 切到胆囊体部浆膜处
（3）向左向下把肝总管、胆总管前的部分浆膜切开（图2-11），显露出肝总管部分前壁（图2-12）。
图2-11 切开肝总管、胆总管前部分浆膜
图2-12 显露肝总管部分前壁
（4）打开围胆囊三角后区域（简称“后三角”）的浆膜，顺着前壁打开的浆膜间隙，充分向右切开（图2-13）。
图2-13 打开“后三角”浆膜
（5）再返回“前三角”，将胆囊管前的结缔组织一点一点地分离开，从而显露胆囊管前壁（图2-14）。
图2-14 分离胆囊管前的结缔组织
（6）把胆囊动脉前的结缔组织一点一点地分离开，从而显露胆囊动脉前壁（图2-15、图2-16）。
图2-15 分离胆囊管与胆囊动脉间隙
图2-16 分离胆囊动脉的结缔组织
（7）把胆管和肝右动脉当做“鱼脊骨”，把胆囊管和胆囊动脉当做“鱼刺”，要像剔鱼骨一样，把“鱼刺”周围的组织，用电钩顺“鱼刺”方向薄薄地分层打开，尽量使打开的范围足够大（图2-17）。
图2-17 建立鱼刺骨架体系
● 术时体会
（1）若患者的胆囊管较短，并且胆囊颈周围脂肪较多，游离不充分时，极易把较细的胆总管或肝总管提起，当作胆囊管而误断。
（2）若分离不到位：①容易残留过多胆囊管及胆囊管结石；②可能造成灾难性的胆管损伤。本优化术式打开肝总管、胆总管前壁浆膜，可以从多角度避免胆管损伤。
（3）以“前三角”为中心，用电凝钩把浆膜薄薄地向右向上打开，紧贴肝脏与浆膜间进行，切到胆囊体部的浆膜处。切记需要一薄层“翻书样”打开，切开一个面而不是一个点，由线到面，充分游离显露“三管”（胆囊管、肝总管、胆囊动脉）关系。
（4）电凝钩分离组织时尽量能透过组织看到电凝钩，先分离切开较松软的组织，在此之前，不要轻易先离断较结实的条索样组织，以免误伤。
（5）分离“前三角”时要建立“鱼刺骨架”概念，由面到体，建立三维模型体系，顺着所需方向分离切开（而不是电凝钩盲目地操作）。
5.处理胆囊管和胆囊动脉
● 操作步骤
（1）胆囊管两端用可吸收夹夹闭，剪断胆囊管（图2-18）。
图2-18 剪断胆囊管
（2）胆囊动脉用可吸收夹夹闭，分离钳夹住近胆囊侧，用剪刀剪断（图2-19），胆囊侧动脉残端电凝（图2-20）。
图2-19 分离钳夹住胆囊动脉，近胆囊侧剪刀剪断
图2-20 胆囊侧动脉残端电凝
● 术时体会
（1）切勿强行分离之后盲目上夹，这样容易撕破小静脉出血。
（2）胆囊管应尽可能留有足够距离，靠近胆囊侧剪断，以免夹子脱落。
（3）胆囊动脉切断时，不宜用电凝，电凝容易使热量传导而使夹闭的动脉炭化，导致夹子后期脱落，引起致命性出血。
（4）胆囊侧动脉残端电凝，目的是避免残端出血影响术野。
6.取出胆囊
● 操作步骤
用取石钳夹住胆囊管和夹子（图2-21）。
图2-21 取石钳夹持胆囊
● 术时体会
这样操作夹子不会被卡在切口内，也不会因夹破撕裂胆囊管而使胆汁流入切口。
7.检查，缝合
● 操作步骤
用干净纱布块蘸创面，仔细检查有无出血、胆漏等其他情况，缝合，术毕。