第二章 体外冲击波治疗的应用与安全

第一节 体外冲击波治疗的适应证

一、标准适应证

（一）慢性软组织损伤性疾病

1.跖筋膜炎 跖筋膜炎即足底筋膜炎。骨刺、扁平足、负重站立、过度跑步、肥胖等是常见的诱发因素。本病为足底部疼痛最常见的原因，占因足部问题就医患者的11%～15%。其中，位于跟骨内侧结节处的足底筋膜跟骨附着点是足底筋膜炎最常疼痛的部位。已有大量临床研究证实ESWT治疗跖筋膜炎的安全性和有效性，跖筋膜炎是第一个经美国FDA认证的ESWT治疗适应证，证据级别为1a、A级推荐。

2.肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎俗称网球肘，是肱骨外上髁部伸肌总腱起始处的慢性损伤性筋膜炎，以退行性肌腱变性为特征，可伴有桡侧屈腕短肌肌腱附着于肱骨上髁处的纤维不全撕裂及骨膜炎性反应。肱骨外上髁炎是继跖筋膜炎后第二个经美国FDA认证的ESWT治疗适应证，证据级别为1a、A级推荐。

3.钙化性冈上肌肌腱炎 冈上肌肌腱炎是指劳损和轻微外伤或受寒后逐渐引起的肌腱退行性改变，属无菌性炎症。钙化性冈上肌肌腱炎为肌腱组织内有钙盐沉积的无菌性炎症，X线片可见局部有钙化影。治疗钙化性冈上肌肌腱炎多用fESWT，能减少钙化灶面积，缓解疼痛，证据级别为1a、A级推荐。

4.慢性跟腱病 跟腱炎和跟腱变性现统称为跟腱病。早期跟腱两侧缘有压痛，晚期跟腱常出现梭形肿大或局限性隆起，疼痛反复发作并常伴软组织肿胀，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示跟腱存在变性。已有大量文献支持ESWT治疗慢性跟腱病的有效性，不良反应和并发症少，患者满意度较高。但其治疗成功率波动较大，且由于该疗法难以消除病因，是以缓解局部疼痛症状为主，因此存在复发的概率。证据级别为1b、A级推荐。

5.肱二头肌长头腱肌腱炎 肱二头肌长头腱肌腱炎包括腱鞘炎和肌腱炎，疼痛持久且严重，结节间沟及其上方肱二头肌长头腱处有压痛，抗阻屈肘及前臂旋后使肱二头肌长头腱紧张可使疼痛加剧，部分患者会引起显著的睡眠障碍。证据级别为1b、A级推荐。

6.股骨大转子疼痛综合征 股骨大转子疼痛综合征是股骨大转子附近的组织结构发生病变或者局部损伤而导致局部出现疼痛症状的一系列疾病的总称。该部位有肌肉、筋膜、韧带、滑囊等结构。最常见的为股骨大转子滑囊炎，临床表现为股骨大转子周围肿胀、髋部外侧偶有间歇性的尖锐痛。已有文献证实，fESWT可改善髋关节疼痛和下肢功能，证据级别为1b、A级推荐。

（二）骨组织疾病

1.骨折延迟愈合及骨不连 通常将超过6个月仍缺乏愈合迹象的骨折定义为骨折延迟愈合；凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。ESWT作为一种非侵入性的治疗手段，已成为治疗骨折延迟愈合及骨不连的常用方法之一，成功率可达60%～90%。证据级别为1a、A级推荐。近年来，ESWT联合自体间充质干细胞治疗（证据级别为2b、B级推荐）、联合富血小板血浆治疗（证据级别为4、C级推荐）等作为补充方案也应用于骨折延迟愈合及骨不连的临床治疗中。

2.膝骨关节炎 骨关节炎（osteoarthritis，OA）是慢性退行性疾病，最易发生在膝关节，膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）占骨关节炎的90%。KOA的临床表现主要是进行性关节疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍，严重时甚至可致关节畸形，使关节功能丧失，严重影响患者的正常生活和工作。ESWT能刺激膝关节软骨再生，适用于成人早中期膝骨关节炎，如Kellgren-Lawrence分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期，证据级别为1b、A级推荐。

3.股骨头坏死 股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，导致骨细胞、骨髓成分死亡及股骨头结构改变的一种骨科难治性疾病。常见症状为髋关节、大腿近侧疼痛，可放射至膝部；髋部活动受限，特别是旋转活动受限，或有跛行。治疗原则是早期发现、早期治疗。ESWT适用于成人早中期股骨头坏死，用于国际骨微循环研究协会（association research circulation osseous，ARCO）股骨头坏死分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期均有治疗报道，证据级别为1b、A级推荐。另外，ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨头坏死、股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎、髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍也是其相对适应证。ESWT联合自体间充质干细胞治疗（证据级别为3b、B级推荐）的治疗方案也被应用于股骨头坏死的临床治疗中。

（三）其他骨骼肌肉功能障碍

1.肌痉挛 脑卒中后大脑运动皮质及其下行通路被抑制，病灶对侧的运动前皮质/辅助运动皮质-皮质-网状脊髓束超兴奋，脊髓牵张反射的调控发生障碍，导致发生肌痉挛、协同异常和运动控制紊乱。通过对肌腱持续或间断的加压可抑制脊髓运动神经元的兴奋性；可诱导酶性和非酶性一氧化氮合成。与肉毒碱不同，抗痉挛治疗的低能级ESWT不会损伤周围神经，不会产生失神经反应，证据级别为1a、A级推荐。另一方面，国内外已开展脑瘫性肌痉挛的治疗研究，特别是在小腿三头肌的疗效较为肯定。

2.难愈合创面 ESWT可以治疗烧伤创面、皮肤溃疡、创面继发感染、术后伤口、皮瓣缺血性坏死等难愈合创面，低能量rESWT为优先推荐。其中，糖尿病性溃疡是由血管病变和小血管闭塞、周围神经病变和继发性感染引起的皮肤溃疡，rESWT可以有效降低溃疡疼痛，促进伤口修复，且效果优于高压氧疗法，证据级别为1a、A级推荐。

（四）勃起功能障碍

能流密度＜0.2mJ/mm2的低强度ESWT可促进血管源性和部分神经源性勃起功能障碍恢复。2013年《欧洲泌尿外科学会男性性功能障碍指南》和2016年《中国男科疾病诊断治疗指南》中均已将低强度线性ESWT作为勃起功能障碍的临床治疗方法之一。

二、临床经验性适应证

临床经验性适应证包括应力性骨折（证据级别为3b、B级推荐）、距骨软骨损伤（证据级别为2b、B级推荐）、腱鞘炎（证据级别为2b、B级推荐）、髌腱炎（证据级别为2b、B级推荐）、骨髓水肿（证据级别为3b、B级推荐）、胫骨结节骨软骨炎（证据级别为4、C级推荐）等。

ESWT还应用于肱骨内上髁炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、腕管综合征、骨坏死性疾病（月骨坏死、距骨坏死、舟状骨坏死）、髋关节骨性关节炎、弹响髋、肩袖损伤、肌肉拉伤、骨质疏松症、扳机点痛（仅限于rESWT）等。