第五节　肺胀

【概述】

肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现以胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体浮肿等为其特征。本病多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪，诱使病情反复发作或加剧。病变首先在肺，继则累及脾肾，后期及心。病性多属本虚标实，多由气虚、气阴两虚，发展为阳虚，在疾病过程中可形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物。病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象。西医学中的慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病等表现为肺胀特征者均可参照本节内容辨证论治。

【类证鉴别】

1.肺胀与哮证。

2.肺胀与喘证。

【鉴别诊断】

见“慢性阻塞性肺疾病”。

【治疗】

1.辨治要点

先辨标本虚实：肺胀为本虚标实之证，一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。再辨脏腑阴阳：肺胀以肺、脾、肾虚损为本，早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳，或可出现阴阳两虚，或阴竭阳脱之证。肺胀的治疗原则为扶正祛邪兼顾，分别缓急，有所侧重。

2.证治分类

（1）痰浊壅肺证

证候：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。

治法：化痰降气，健脾益肺。

主方：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。

常用中成药：桂龙咳喘宁胶囊、苏子降气丸。

（2）痰热郁肺证

证候：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咳。或伴有身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

主方：越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。

常用中成药：急支糖浆、蛇胆川贝液、肺力咳合剂、清肺消炎丸、清咳平喘颗粒。

（3）阳虚水泛证

证候：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。

治法：温肾健脾，化饮利水。

主方：真武汤合五苓散加减。

常用中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊、参附注射液。

（4）肺肾气虚证

证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

主方：平喘固本汤、补肺汤加减。

常用中成药：百令胶囊、固本咳喘胶囊、补肾定喘丸、蛤蚧定喘胶囊。

3.其他疗法

（1）验方

①紫河车1具，焙干研末，1次3g，1日3次，适用于肺肾阳虚之肺胀。

②葶苈子粉3～6g，装胶囊，1日3次，食后分服，用于咳喘痰多。

（2）针刺

喘息难以控制时，取穴肺俞、列缺、心俞、内关、气海、足三里；痰多不易咳出者，取穴足三里、丰隆、天突。针用平补平泻法。

（3）灸法

平时宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交。适用于外寒内饮及阳虚水泛之证。

【转诊原则】

1.诊断不明，需进一步到上级医院行胸片、肺部CT、肺功能、痰培养等检查者。

2.如血压、脉搏等发生变化，有喘脱危象前驱症状者。

3.常规治疗无效或病情加重者。

【养生与康复】

本病痰黏稠者给予鲜竹沥水口服以化痰平喘，痰量多而无力咳出者应帮助排痰，可揉按天突、丰隆等穴，以豁痰利气。

【健康教育】

1.防止感冒、咳嗽酿成慢性咳喘，是预防本病的关键。

2.饮食以清淡为宜，忌食生冷及油腻之品；有水肿者应注意休息，进低盐饮食；忌饮酒吸烟及接触刺激性气体；注意冷暖适宜，秋冬季节气候骤变时，尤需避免感受外邪。

3.加强锻炼，增强体质：常服扶正固本药物，提高机体抗病能力，防止病情发展。

附：慢性阻塞性肺疾病

【概述】

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和（或）肺泡异常引起的。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。COPD患者病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。

【临床表现】

1.症状

（1）慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。

（2）咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

（3）气短或呼吸困难是慢性阻寒性肺疾病的主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以至于在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异，部分人可耐受。

（4）喘息和胸闷是部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。

（5）其他如疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。

2.体征

（1）视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

（2）触诊双侧语颤减弱。

（3）叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

（4）听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。

【诊断】

COPD诊断应根据病史、危险因素接触史（尤其是吸烟史）、症状、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。肺功能检查证实有不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。当吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%即可诊断。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC＜70%，而FEV1预计值低于正常值下限，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

COPD分期诊断：根据COPD疾病过程的临床特点，可以分为急性加重期和稳定期。

根据患者临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症等进行综合评估，可分为A、B、C、D4个风险级别。

【鉴别诊断】

1.支气管哮喘

早年发病（通常在儿童期），症状变化快，夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史及哮喘家族史；气流受限大多可逆。

2.充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细湿啰音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）。

3.支气管扩张症

大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。

4.结核病

所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊。

5.闭塞性细支气管炎

发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT片在呼气相显示低密度影。

【转诊原则】

见：“肺胀”。

【治疗】

1.稳定期的治疗

（1）戒烟：对吸烟者应首先劝导患者戒烟，这是减慢肺功能损害最有效的措施。

（2）支气管舒张药：包括抗胆碱药、β2肾上腺素受体激动剂、茶碱类。

（3）祛痰药：可使用溴己新或盐酸氨溴索等。

（4）长期家庭氧疗（LTOT）：对COPD并发慢性呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会有有益的影响。

（5）长期吸入糖皮质激素：长期联合吸入糖皮质激素和长效β2肾上腺素受体激动剂效果更好。

（6）康复治疗。

（7）免疫调节治疗。

2.急性加重期治疗

（1）支气管舒张药（药物同稳定期）

有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇或异丙托溴铵，或沙丁胺醇加异丙托溴铵通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。

（2）低流量吸氧

发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过Venturi面罩吸氧。

（3）抗生素

当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。

（4）糖皮质激素

对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙，也可静脉给予甲泼尼龙。

（5）祛痰剂

可使用溴己新或盐酸氨溴索等。