第二节 腹腔镜胆囊次全切除术
一、适应证及禁忌证
1.适应证
在腹腔镜手术处理急性胆囊炎、充满型胆囊结石、萎缩型胆囊、瓷化胆囊等特殊情况时，胆囊三角的解剖关系辨识不清，分离困难，胆囊壁厚、难以抓持，并且胆囊与胆囊床间的疏松间隙消失，胆囊附近肝脏组织炎症明显，这时行胆囊全切容易造成难以处理的出血或重要结构的损伤，这种情况下可以考虑行腹腔镜胆囊次全切除术。
2.禁忌证
不能排除胆囊恶变者，不宜行该手术。其他禁忌证同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
二、术前评估、准备
同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
三、手术步骤
1.体位、站位及气腹建立同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
2.分离胆囊周围的粘连，最好用吸引器钝性分离，以防损伤胃、十二指肠和结肠（图2-2-1）。
手术要点：
（1）胆囊三角解剖关系辨认不清时，建议解剖胆囊管及胆囊动脉时用吸引器钝性分离。如确因组织炎症致胆囊三角结构水肿粘连严重而无法分离，应放弃分离，以免导致副损伤（图2-2-2）。
（2）胆囊壁厚、水肿严重，难以抓持，在分离周围的粘连时，应注意避免误伤周围的结构（图2-2-3、图 2-2-4）。
图2-2-1 显露胆囊窝
图2-2-2 胆囊三角解剖关系不清
图2-2-3 分离胆囊周围粘连
图2-2-4 将胆囊与周围粘连的组织分离
3.切开胆囊，吸净脓液，取出结石
于胆囊底靠近胆囊床处打开胆囊壁，保留胆囊床处胆囊壁（图2-2-5、图2-2-6）。将胆囊中的脓液吸净，取出结石（图2-2-7）。
4.切除胆囊床以外的胆囊
沿着胆囊床逆行切除胆囊床以外胆囊至Hartman袋，找到胆囊管开口（图2-2-8），可见胆汁溢出。可吸收缝线连续缝合胆囊壶腹，不再分离胆囊管和胆囊动脉（图2-2-9、图2-2-10）。
5.胆囊床残留的胆囊黏膜予以电灼破坏（图2-2-10）
图2-2-5 胆囊壁
图2-2-6 保留胆囊床处胆囊壁
图2-2-7 取出胆囊内结石
图2-2-8 沿着胆囊Hartman袋找到胆囊管开口（箭头所示）
图2-2-9 可吸收缝线连续缝合胆囊壶腹
图2-2-10 烧灼胆囊床残留胆囊黏膜
6.放置腹腔引流管（图2-2-11）
7.将胆囊壁拖入套管针内或放入取物袋内自剑突下戳孔处取出（图2-2-12）
图2-2-11 放腹腔引流管
图2-2-12 将胆囊壁自剑突下戳孔处取出
8.检查无出血及胆漏，撤出鞘管，释放气腹
9.粘贴戳孔，结束手术
四、术后处理要点
1.术后处理基本同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
2.因腹腔镜胆囊次全切除病灶局部炎症重，腹腔引流管放置时间应酌情延长，以完全引流手术区渗出及可能出现的胆漏。