医疗纠纷人民调解“山西模式”的困境及解决途径研究

田丰　韩学军　高莎莎

摘要：山西省医疗纠纷人民调解委员会提出并实践了医疗纠纷人民调解和医疗责任保险相结合的医疗纠纷转移处理的“山西模式”。这一模式充分发挥了行业性、专业性人民调解组织化解矛盾的社会治理作用，但其发展过程中不可避免地遇到医疗纠纷转移处理的障碍、医疗风险防范业务的阻力、人民调解传统模式的束缚、人民调解行业自律的缺位等困境，这些问题也是行业性、专业性人民调解组织在发展过程中普遍存在的痛点。本文通过分析医疗纠纷处理的“山西模式”发展到如今在调解机制、行业监管、业务发展等方面遇到的现实困境，探讨“山西模式”如何通过政府部门加强引导和指导、行业协会统一管理、组织性质转变、人员素质提升等方面寻找到发展的新路径，为其他同类行业性、专业性人民调解组织的发展提供新思路、新方向。

关键词：山西模式；医疗纠纷转移处理；困境；专业化；职业化

健康是人民群众最具普遍意义的美好生活需要。医疗质量安全关乎民生福祉，预防和化解医疗纠纷事关民生疾苦、事关社会安定、事关国家治理体系和治理能力现代化建设。习近平总书记在党的十九大报告中提出，提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理。打造共建共治共享的社会治理格局。自2002年起，医疗纠纷在我国呈现多发易发之势，各地相继发生的“医闹、暴力伤医、杀医”等事件影响面广、社会危害大，严重影响了正常的医疗秩序和社会和谐安定。自2005年以来，医疗纠纷人民调解组织应社会治安综合治理的需要，在各级党委领导和政府的主导帮助下相继产生，继而发展成为化解医疗纠纷的主渠道，充分发挥了在社会矛盾纠纷治理工作体系中第一道防线的作用。根据司法部数据显示，截至2018年9月，我国已建立医疗纠纷人民调解委员会3 565个，人民调解工作室2 885个，医疗纠纷人民调解机构覆盖全国80％以上的县级行政区域，医疗纠纷调解员2万余人，专职调解员5 137人。2010年以来，全国共调解医疗纠纷54.8万件，其中2018年上半年调解3.3万件，每年超过60％的医疗纠纷采用人民调解方式，调解成功率在85％以上。^［1］山西省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称山西省医调委）是我国医疗纠纷人民调解组织的典型性代表之一，组织化解了数万件医疗纠纷，参与解决了大量医疗纠纷案件，目前也面临着组织发展的现实困境。本文以医疗纠纷人民调解“山西模式”的做法为例，对该调解组织的历史及现实发展困境进行系统和实证研究，以研究成果推动医疗纠纷调解工作步入更高水平的规范化运行轨道。

一、“山西模式”的萌芽及发展

医疗纠纷调解“山西模式”是指由山西省医疗纠纷人民调解委员会创建，并在多年实践中不断丰富和完善的医疗纠纷人民调解和医疗责任保险相结合的医疗纠纷转移处理模式。

（一）山西省医调委成立背景

2002年9月1日，国务院《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）开始实施后，患者的维权意识增强，医疗纠纷案件数量明显上升。面对多发易发的医患矛盾，医疗机构应接不暇。2004-2005年，山西省卫生行政部门连续两次印发推进医疗责任保险工作的相关文件，但此项工作在医疗机构和保险单位的推进都较为缓慢。2006年，党的十六届六中全会强调，我们要构建的社会主义和谐社会……必须创新社会管理体制，整合社会管理资源，提高社会管理水平，健全党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的社会管理格局。2006年10月以前，山西省医调委发起人之一韩学军同志在山西省眼科医院担任医务主任，他的主要任务是处理医疗纠纷及医患诉讼纠纷。在实践中，他认为处理医患矛盾的难点在于医患双方的立场不同，彼此都带着自我的观点在审视和怀疑对方，缺乏基本的信任。因此，应当要有一个公正、独立、专业的调解和鉴定机构在医患双方之间居中调解，并将赔付事宜由医院单方决定变成鉴定机构权威决定，将患者缠访闹访就能增加赔付变成依法依规赔付。实现将医疗纠纷从院内转移到院外处理，遏制“不闹不给钱，小闹少给钱，大闹多给钱，越给钱越闹”的恶性循环。基于这一积极思考，经与山西省司法厅领导的探讨，我们认为可以将人民调解机制和医疗责任保险相结合，实现将医疗纠纷转移到院外依法处理，并且能够减少“医闹”的发生。由此，我国第一个行业性、专业性的省级层面人民调解委员会诞生了。

（二）“山西模式”的形成

第一，理论创新孕育“山西模式”。20世纪80年代，我国开始引进国外通过医疗责任保险分担医疗风险的成熟做法，并先后在云南、上海、天津等地进行了试点工作。推广中存在的明显困难是：医疗机构认为医疗责任保险理赔限制多；赔付数额不足；保险公司缺乏专业技术人员参与调查、鉴定、评估和调解；医院仍然需要投入大量精力。保险公司基于眼前商业利益考虑，加之鉴定和理赔环节医学专业性强，建立专业队伍难度大、成本高、积极性不强。山西省医调委提出通过协助保险公司建立专业评估鉴定队伍、依照有关法律法规组织调解医疗纠纷、帮助医疗机构应对医疗突发事件等，把医疗责任保险巧妙地引入到医疗纠纷处理中，实现分担医疗责任风险，将医疗纠纷从院内转移到院外。

第二，实践突破传统藩篱。2008年，这一做法得到山西省卫生厅肯定，由省卫生厅组织医疗机构，选择多家大型保险公司成立医疗保险共保体，并选择一个具有保险专业优势的经纪公司进行医疗责任保险专项推广，为医疗卫生行业量身定做保险方案，扩展了保险条款责任，将医疗事故、医疗纠纷等列入保障范围，并为医疗机构理赔难的问题寻找出路。山西省政府向全省转发了省卫生厅下发的《山西省医疗责任保险工作方案》，明确山西省医调委为独立并具有法律效力的第三方援助力量，为医患双方提供调解援助和由医学专家、法学专家组成的专家团援助，并对申请调解的案件按照规程进行立案调解、组织评估定责，帮助医患双方达成并履行调解协议。同时，还负责推动全省医疗责任保险的开展和实施。至此，医疗纠纷人民调解和医疗责任保险相结合的医疗纠纷转移处理的“山西模式”开始实施。

（三）“山西模式”的丰富及发展

第一，管理模式创新。2009年，山西省医调委通过人民调解方式、结合医疗责任保险化解医疗纠纷，逐步形成了一整套较为完善的机制和成熟的方法。根据部署安排，山西省医调委开始在全省11个地级市、部分县市区、大型医院建立工作站，同时在大多数县级医院和较大医院设立联络员，专门负责各地医疗纠纷调解工作，实行统一管理模式。

第二，扩展业务范围。2012年，结合贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，山西省医调委开始在医院建立投诉管理援助体系，开展手术术前告知同意书见证以及医院投诉管理工作。2018年，山西省卫健委下发《深入持久贯彻落实山西省医疗纠纷预防和处理办法全面推进平安医院创建工作的通知》，明确规定了医疗纠纷人民调解进医院的具体办法。为此，山西省医调委选派优秀调解人员进驻六所较大医院，开展医疗纠纷防范工作。

第三，激活人才培养。2016年，山西省医调委内部专门设立了教育培训部门，并尝试建立“空中课堂”，对全省医疗纠纷调解员进行上岗培训，还承担了部分省外医疗纠纷初任调解员的培训工作。同时，山西省医调委携手高等院校系统化开展人才培训和教研工作，2014年7月，成为山西医科大学的教学实践基地，同年11月又成为上海政法学院校外学习和社会实践合作单位，积极开展科研工作，以推进调解理论和实践同步提升。

二、“山西模式”的实效及优势

截至2019年8月底，山西省医调委共受理医疗纠纷33 467起，调解成功30 321起，调解成功率90.6％。据卫生行政部门、医疗机构和山西省医调委统计，较山西省医调委成立之前，医疗纠纷调解实现了“六个90％”以上，即患方进京上访量下降了90％以上；到各级党委政府上访量下降了90％以上；到各级卫生行政部门上访量下降90％以上；医疗纠纷调解成功率持续保持在90％以上；医疗纠纷调解结案后患方满意度达到了98％；医方满意度达到了92％。山西省医调委成立14年来，全省范围没有发生因医疗纠纷引发的弑医案件。2013年，山西省医调委被司法部授予全国模范人民调解委员会称号。

“山西模式”具有化解纠纷及时便捷、赔付高效等特点，已成为医患双方解决纠纷的首选。山西省医调委成立以来化解了山西省境内85％以上的医疗纠纷，客观上为山西省各级法院分担了大量的医疗纠纷诉讼压力，使山西省医疗纠纷诉讼案件数量一直以来维持在较低水平。随着2018年山西省医调委医疗风险防控体系的建立，山西省医疗纠纷的数量更是明显出现了下降趋势。通过医疗风险防控体系从源头上避免了医疗纠纷的发生，2018-2019年，24家医疗机构发生了医疗纠纷从有到无的质变（见图1、2）。

三、“山西模式”面临的困境

（一）医疗纠纷转移处理的障碍

“山西模式”将医疗纠纷人民调解和医疗责任保险相结合，实现了医疗纠纷从“院内”转移到“院外”。这种转移处理有两个必需条件。

一是要有专业、公正、中立的人民调解组织。山西省医调委作为省级层面的行业性、专业性人民调解组织，积极参与服务基层社会治理，十余年间化解数万起医疗纠纷，为减轻政府部门的信访压力做出了重要贡献。但从其获得政府经费的投入来看，自成立至今仅得到省司法厅资助的10余万元，远远不足以支付百余名人民调解员的劳动报酬、培训费用及其他办公经费，相比整个医调工作开展需要投入的经费而言，可以说是杯水车薪。省医调委调解纠纷虽属于公益服务，但医疗纠纷人民调解的鉴定工作由保险公司的保费作为经费保障，客观上无法做到完全的独立与公正。

二是应实现医疗纠纷赔付的转移。赔付的转移需要医疗机构投保相应医疗责任保险，将医疗纠纷的赔付由医院赔付转移到保险公司理赔。由于现在的医疗责任保险法则效益尚不明显，再加上保险公司领导频繁更换，故提供的医疗责任类的保险产品单一、保险服务有限，不能满足医疗机构对保险产品的需求，导致了保险公司赔付不积极和医院投保不积极的尴尬局面。

此外，医疗机构和保险公司之间存在购买保险与保险服务之间的恶性循环。医疗机构的经费紧张和部分领导的短视，不购买医疗责任保险而直接和保险公司通过私下交易、收取回扣或者低价购买的方法来敷衍应对医疗机构购买医疗责任保险的硬指标要求。保险公司因医疗责任保险项目亏损而降低对医疗机构的服务质量（理赔不到位、理赔慢等）。医疗机构又因为保险公司服务不到位而拒绝购买医疗责任保险。这一恶性循环使得医疗保险服务质量无法提升，医疗机构在选择医疗责任保险时只看到保险服务没有差别，因此低价优先。医疗机构和保险公司对医疗责任保险都心存顾忌，在滋生腐败的同时会让医疗机构不再信任保险公司的赔付结果。

（二）医疗风险防范业务的阻力

“山西模式”在发展过程中，将医疗机构的风险防范纳入服务范围，但是这一业务发展阻力极大。主要有以下几方面原因。

一是调解组织对发展医疗风险防范业务的排斥。医疗纠纷人民调解组织的业务来源是医疗纠纷，医疗风险防范会直接导致医疗纠纷数量的下降，所以，大部分的医疗纠纷人民调解组织不愿意做防范工作。现阶段医疗纠纷的处理是医疗纠纷人民调解组织的核心业务，但从长远来看，医疗纠纷人民调解组织发展的基石是不断提升服务能力和服务水平。只有医疗纠纷人民调解组织为医疗机构提供医疗纠纷调处服务以及医疗风险防范服务等多种服务，“用两条腿走路”，扩大服务范围，才能实现可持续发展。

二是医疗机构管理制度缺陷。医疗机构管理层对于医疗风险防范重视程度不够，将医院管理简单理解为业务及营收，工作重心在提高医疗机构绩效指标、提升医务人员技术水平、减少医疗事故发生率等方面，忽视了对医务人员道德素质及患者就医全过程的管理。医疗机构内医务人员晋升考核以专业技术水平为主，很少甚至不考核职业道德及人文关怀等其他素质，只看得见病而看不到人。患者在忍受疾病带来的身体和心理痛苦的情况下就医，在感受不到人文关怀时，往往为医疗纠纷的产生埋下隐患，从“一句话”的事转变为“一口气”的事。

（三）人民调解传统模式的束缚

人民调解发展已出现明显分层，一种是基层人民调解，走传统人民调解路线，以调解邻里纠纷为主。人员构成上主要是村（居）干部、村民小组长、单位职工、司法所人员兼任。另一种是行业性专业性人民调解（以下简称“行专人民调解”），走专业化发展路线，以调解专业领域纠纷为主。人员构成上主要是具有相关行业的从业经历、学历背景的专职人员。人民调解现有制度沿袭传统的人民调解理论，滞后于人民调解行业发展现状，已经束缚了人民调解的进一步发展。

一是人民调解组织的法律地位问题。根据《人民调解法》第7条规定，人民调解委员会是依法设立的调解民间纠纷的群众性组织。法律并未赋予人民调解委员会法人地位。在实践中，大量由社会人员自发组建的人民调解委员会面临法律上的诸多困难。基层人民调解组织大多内设于村（居）委会、司法所、企事业单位。但个人成立的调解室、大量的行业性、专业性人民调解组织（以下简称“行专组织”）的法人地位不明确，在聘用人员、租赁房屋、购买办公物品时存在困难。由于没有独立的法人地位，在开设财务账户时也存在相应困难，由于没有对公账户，故在实践中无法接收政府购买服务的相应资金。因此，应当在法律上对两种人民调解区分对待，建立健全对行业性、专业性人民调解的法律规制和制度保障。

二是经费保障问题。人民调解员队伍的稳定与人员素质的提高依赖于经费保障。《人民调解法》第6条明确规定，国家鼓励和支持人民调解工作。县级以上地方人民政府对人民调解工作所需经费应当给予必要的支持和保障，对有突出贡献的人民调解委员会和人民调解员按照国家规定给予表彰奖励。2018年，中央政法委、最高人民法院、司法部、民政部、财政部、人力资源和社会保障部联合印发《关于加强人民调解员队伍建设的意见》，在强化对人民调解员的工作保障方面做了详细规定，包括落实人民调解员待遇、通过政府购买服务推进人民调解工作、落实人民调解员抚恤政策等。但在实际工作中，人民调解经费短缺一直是困扰人民调解制度发展的瓶颈。基层人民调解组织主要依靠上级部门的财政拨款，而行业性、专业性人民调解组织的经费，基本上主要靠组织自行解决，而这一类组织由于解决的是专业性纠纷，用人的工作成本更高。现有的人民调解经费保障制度缺少对经费落实的督促检查机制和对行业性、专业性人民调解组织的特别扶持机制，目前存在部分调委会连办公室都没有、调解员的工作报酬无法落实的情况，严重制约人民调解工作的开展。

（四）人民调解行业自律的缺位

虽然基层人民调解和行专人民调解都有相应的调解队伍，但在组织纪律、工作流程及人员管理上缺乏专门的行业协会来领导和监督。根据司法部2018年统计，全国共有人民调解委员会76.6万个，村（社区）人民调解委员会65.7万个，行业性、专业性人民调解组织4.3万个，派驻有关部门调解室1.6万个。如果不形成人民调解管理的统一标准，容易造成人民调解组织之间调解工作的交叉与混乱，不利于树立人民调解规范、有序、专业的形象。

四、“山西模式”困境的解决

（一）政府部门要加强引导和指导

在强化司法行政部门行业组织引领和指导作用的同时，应发挥卫生行政部门的专业管理作用。卫生行政部门作为医疗机构的管理机关，应立足医疗行业特点，引导医务人员建立“既看得见病又看得见人”的职业观。医疗风险防范首先要增强医务人员职业意识，转变执业观念，提高服务水平。一是加强卫生系统新进人员岗前、在岗医德教育培训，教育广大医务工作者恪守职业道德，提高职业素养，增加责任感和使命感。二是发挥好先进典型的导向示范作用，树立医德、医风典型榜样，推动医生职业道德观建设向深层次发展。三是将质量安全标准作为医疗机构考核竞争的基础指标，制定相应完善的奖惩制度，对于不合格的医疗机构予以处罚。

（二）行业性、专业性调解走向职业化

行业性、专业性调解的发展趋势应该是从专业化走向职业化。山西省医调委在既无政府经费保障又无案件收入来源的情况下，长期负担着较高的人才培养和专家鉴定等成本，其依靠保险公司收取佣金以维持自身发展的方式面临着“公平公正”的问题。行专组织如果完全依靠政府购买服务来解决生存和发展问题会存在以下问题。

第一，政府购买服务后，由于组织经费固定，调解员工资待遇等没有上升空间，他们的工作积极性不高，使调解组织的发展空间受限。

第二，政府购买服务使调解组织处于较为“安逸”的状态，减弱危机意识，主动创新意识差，发展道路和发展方向也会逐渐僵化，失去活力。

第三，政府购买服务会给调解组织带来“行政思维”的影响，在调解过程中心态由中立者变为主导者，故难以摆正心态去主动适应医患双方的需求。

第四，政府购买服务仅是在资金上给予调解组织生存的基本保障，但行专组织的发展需要人才做基石，而人才培养和人才引进的费用较高，这类支出无法通过政府经费保障解决。

综上，行专组织未来应当发展成为非营利性公益组织，在向医患双方收取一定费用填补组织运营成本缺口的同时，为组织的进一步发展获得足够的资金支持，以便用于提高调解员工作积极性、开展调解员培训以及组织体的良性发展等。

（三）提高人员的整体素质

人民调解员的培养与培训是人民调解事业永葆活力的关键，需要由行业协会领导建立行业培训制度，对基层人民调解和行专人民调解采用不同的培训体系和课程设计。以山西省为例，由于基层人民调解员普遍素质不高、老龄化严重，故应当以行业培训为主、自行培训为辅，针对调解员的基本法律常识、调解基础理论、调解技巧等方面进行培训，提高调解员整体素质及水平。对于行专人民调解员，应以自行培训为主、行业培训为辅，针对调解员的专业知识、相关法律、调解策略等方面进行培训。通过成立行业协会来规范完善调解员行业培训机制，另外，行业协会作为社会团体也可与司法行政机关密切沟通，及时向行业主管部门统一反映情况，加强政府对人民调解行业的了解，协助政府形成政策引导、政府推动、专业辅助、市场运作的人民调解行业发展模式。

五、结语

山西省医调委成立14年以来在预防和化解医疗纠纷工作上，形成了党委政府多部门联合协作机制，调动了广泛的社会力量参与，取得了良好成绩。在社会治理的视角下，应在总结推广该委的经验做法的同时，直面其面临的现实困境，目的在于为建立人民调解参与预防和化解医疗纠纷案件的健康发展和长效机制提供有益思考和借鉴。“山西模式”是经过实践和时间检验的可复制、可推广的基层社会治理经验，但其面临的现实问题是不允回避的，必须引起足够重视，并应当再次大胆改革创新。“山西模式”的再发展要围绕基层社会化解矛盾、促进和谐、引领风尚、保障发展方面建立起一整套体现行业治理人民性、本土性、科学性和示范性的好机制、好方法。“山西模式”将对我国社会治理体系和治理能力现代化具有重要的借鉴作用。

参考文献

［1］全国超六成医疗纠纷采用人民调解调解成功率达85％［EB／OL］.［2020-10-26］.http://finance.east money.com／a／201902151044416454.html.