域外医疗纠纷非讼解决机制的比较及启示
关昭宇
摘要：数据显示，我国的医疗纠纷数量呈不断上涨的趋势，而传统的纠纷解决措施已不能较好解决医患双方的需求。快捷、平稳的纠纷解决方式已成为当下的追求目标。本文采用比较研究方式，通过对域外各国医疗纠纷非讼解决机制的概述及对比，探讨医疗非讼解决机制的作用及影响，以便从中获得我国医疗纠纷非讼解决机制的构建启示。
关键词：域外；医疗纠纷；非讼解决机制；启示
随着社会经济的不断发展，人们对于健康生活的需求不断增强，与此同时，对于医疗技术以及医护人员专业水准的要求也越来越高。当病患及其家属面对未达其预期的医疗结果时，通常会产生对立情绪，双方就此发生冲突。再加之信息技术水平的提高，本只存在于医患双方之间的纠纷受到了一些外界干扰，使得目前的医疗纠纷呈现出多元化、复杂化的态势。
面对与日俱增的医疗纠纷，复杂的诉讼程序以及长时间的诉讼成本难以满足病患及其家属尽快解决纠纷，希望进一步治疗的目的。再加上医疗纠纷自身行业性、专业性强的特点，也为法官的审判工作带来不小的挑战。因此，如何快速解决医疗纠纷、平衡医患和谐关系、维护双方合法权益是值得我们研究和探讨的重要课题。本文将从域外医疗纠纷非诉讼解决机制的概况入手，采用比较研究的方法，试图通过对域外医疗纠纷非讼解决机制的介绍和阐释获得启发，从而进一步优化和完善我国医疗纠纷的非诉讼解决机制。
一、我国医疗纠纷现状及传统解决机制
（一）医疗纠纷的现状
近年来，医疗纠纷成为社会热点，频频占据各大新闻版块头条，处理不慎极易形成暴力伤医事件，带来恶劣的社会影响，因此亟须我们加以重视。目前我国的医疗纠纷大致呈以下特点。
（1）医疗纠纷数量多且呈上涨趋势。以《2019年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》中的数据为例，通过对全国法院系统2019年审理的医疗损害责任纠纷案件的数据收集可知，全年医疗损害责任纠纷案件总计为18 112件，即在2018年医疗损害责任纠纷案件数量略微下降后，2019年又呈现反弹趋势。2017年案件数量为12 734件，2018年案件数量为12 249件。［1］
（2）医疗纠纷标的额逐步增长。在《2019年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》检索的案例中，涉案标的额在50万元以下的有9 282件，占比82％，涉案标的额在50万元～100万元内的案件有1 321件，涉案标的额在100万元～500万元内的案件有719件，涉案标的额在500万元以上的案件仅有38件。2019年9月，最高人民法院下发通知，授权并要求各高级人民法院在辖区内开展人身损害赔偿纠纷案件统一城乡居民赔偿标准试点工作，也就是说在人身损害赔偿方面，要实现“同命同价”。因此，医疗损害责任纠纷案件的涉案标的额今后将会出现明显的增长。［2］
（3）医患矛盾日益加深。近年来，诸如“武汉大学中南医院医生被刺案”“北京朝阳医院眼科医生被伤案”等暴力伤医事件频发，医疗纠纷的不当处置极易成为暴力事件的温床。医方与患者之间的信任和情感也被消耗殆尽，医患矛盾日益加深。
（4）媒体的负面影响。目前在医疗纠纷报道中，媒体通常带有强烈的倾向性，认为患者是弱势群体，应当加以偏袒和维护，因此以更高的价值标准和职业道德来约束和要求医方。这种带有情绪性的报道往往会影响大众的评价及舆论风向，从而加剧医方的工作难度和医疗纠纷的解决进度。
（二）传统解决机制
依据《医疗事故处理条例》，我国目前医疗纠纷的解决方式包括以下几种。
1.协商解决
协商解决是指在医疗纠纷发生后，医患双方无须中立第三人的介入，自行就纠纷争议进行商议、谈判，以求消除矛盾、达成共识。此种解决方式便捷、高效，且成本较低，因此，是目前医疗纠纷解决的主要方式之一。但与司法裁判不同，协商解决纠纷的最大弊端在于缺乏规范性的程序和要求，双方只需达成合意即可解决纠纷，这就可能导致患方索要高额赔偿。此外，双方高度的意思自治也意味着缺乏必要的审查和责任认定，进而可能导致医方掩盖医疗过失，忽略诊疗问题的情况。与此同时，通过协商所达成的和解协议效力不足，任何一方的反悔都将导致协商解决的失败，最终使医患双方不得不诉诸法律以求得权威裁判。
2.行政调解
在我国医疗纠纷的行政调解中，主要由卫生行政部门充当中立第三方的调解人员，但卫生行政部门同时也是医院的上级行政部门，故其同时充当起了医院上级以及中立第三方的角色，这难免使得患者在卫生行政部门主持行政调解时对调解工作的公正和公平产生怀疑。针对这一问题，我国对医疗事故技术鉴定机制进行了改革。医疗事故鉴定组织者由过去的卫生行政部门改为医学会，由医学会组织专家独立进行鉴定，从而排除行政干预，增强鉴定结果的权威性。
3.民事诉讼
目前诉讼仍是我国医疗纠纷解决的重要途径。据不完全统计，2019年，医疗纠纷的判决书共计8 968份。但面对数量日益增多、形式日渐多样的医疗纠纷，诉讼这一传统途径逐渐力不从心。冗长的诉讼程序、高昂的诉讼成本都使得部分当事人望而却步，因此温和、便捷的非讼纠纷解决方式的重要性日益突出。实践数据也证明确实如此，2017年调解结案量仅有9件，2018年调解结案量为83件，2019年法院经调解结案的数量陡然增至2 924件，出现大幅度地提升，显示出调解在医疗纠纷的处理中处于愈发重要的地位。
二、域外医疗纠纷非讼解决机制概况
各国民事司法理念也有较为明显的变化，主要表现在：从追求实质正义到实现分配正义；从争议解决方式的单一化到多元化。［3］正是上述理念的转变，使得非诉讼纠纷解决机制应运而生，并迅速适用到纠纷解决之中。
（一）美国
ADR（Alternative Dispute Resolution）源于美国，原来是指20世纪逐步发展起来的各种诉讼外纠纷解决方式，现已引申为对世界各国普遍存在的、民事诉讼制度以外的非诉讼纠纷解决程序或机制的总称。［4］美国1998年的《ADR法》中将其定义为：“代替性纠纷解决方法包括任何主审法官宣判以外的程序和方法，在这种程序中，通过诸如早期中立评估、调解、小型审判和仲裁等方式，中立第三方在论争中参与协助解决纠纷。”［5］
1997年秋，美国医学会、美国律师协会和美国仲裁协会于芝加哥联合发起成立“国家医疗纠纷解决委员会”（NCHCDR），该委员会的目标是在1998年夏季前制定《医疗保健正当程序协议》，以推动ADR在医疗纠纷解决中的广泛运用。1998年7月27日，该委员会起草完成最终报告，并获上述三家机构批准。根据协议规定，推荐适用于医疗纠纷的ADR机制包括以下几种。
（1）监察员制度。该制度的特点在于指定的监察员作为中立的第三方独立展开事实调查，并收集有关信息，进而针对纠纷提出解决方案。与此同时，监察员也可以向当事人提供纠纷解决程序的进展信息。
（2）事实调查。与监察员制度类似，该制度的特点也在于中立第三方针对具体纠纷进行事实调查，但最后出具的是一份没有法律效力的、仅供双方当事人参考的报告。
（3）建立共识。这是指由中立的第三方将双方当事人或其代理人召集起来进行谈判，以求达成共识。
（4）调解。中立第三人通过谈判、协商等方式与当事人斡旋，以期达到消除分歧、达成共识的目的。不同于监察员制度以及事实调查制度，此时的第三人并不提供任何参考性或辅助性意见，仅仅起到了中立主持的作用。通过调解方式达成的协议在性质上属于契约，只具有契约效力，并不具备强制执行力。
（5）仲裁。因为仲裁自身仍具有对抗性质，是最接近于审判程序的纠纷解决方式，所以在狭义理解的范畴内，ADR并不包含仲裁制度，但在广义理解的范围内，ADR包括狭义范围内的非诉讼、非仲裁制度以及仲裁和行政机关准司法纠纷解决程序。理论上，纠纷被提交给一个或一个以上的仲裁员，仲裁员根据双方约定或法律规定的仲裁程序作出仲裁。但在美国的实践中，争议各方通常采用美国仲裁协会所建议的程序及规则，即选择独任仲裁庭或三名仲裁员组成合议仲裁庭，仲裁庭就相关事实进行调查和法庭辩论后作出具有约束力的仲裁裁决。如果当事人对仲裁裁决不服，可提请法庭审查仲裁裁决的正当性，但法庭无权直接更改仲裁的结果。目前美国约有20个州的地方法庭及10个联邦法庭已规定在起诉之前必须通过仲裁解决纠纷。［6］
（6）混合式ADR。该制度综合了传统替代性纠纷解决方式和法院附设ADR的特点，是一种介于谈判与仲裁之间的替代性纠纷解决方式，主要包括建议陪审团审判以及早期中立评估制度。混合式ADR通常是两种非讼纠纷解决机制的混合适用，在适用过程中存在一定的顺序：“调解-仲裁”。
除上述NCHCDR签署的协议中推荐适用于医疗纠纷解决的制度以外，在美国常见的ADR模式还有以下几种。
一是聘雇退休法官。雇用退休法官程序属于仲裁的一种变通模式。具体指纠纷各方当事人共同雇用以为退休法官作为纠纷的中立第三人。在通常情况下，被雇用的退休法官将按照庭审的程序和规则处理纠纷，争议各方如有合意也可进行变通。退休法官所作出的纠纷解决方案等同于法庭判决的效力。因此，这种模式又被称为“私人法庭”。正因为退休法官作出的纠纷解决方案具有等同于法庭判决的效力，因此，当事人若不服该纠纷解决方案，可以上诉。目前，宾夕法尼亚州、亚利桑那州、加利福尼亚州等都允许争议当事人采用该制度解决相关纠纷。［7］
二是健康法庭（Health Court）。在健康法庭模式中，医方应当充分承担起报告和告知义务。当医疗损害发生后，医院决定纠纷是否在健康法庭的管辖范围内，如果是，医院应当向保险公司报告，并告知病患家属，同时还应当向保险公司报告已尽到告知义务。否则，如果保险公司自行先了解到该医疗损害，则其有权向医师罚款。如果医院未及时披露，健康法庭也有权对医师罚款。在该制度下，医院一旦发生医疗错误，应当向患者解释损害原因，并向其道歉，协商赔偿。不过此时的道歉行为属于机密，并不能作为患方起诉时医方的有责证明。值得注意的是，健康法庭的法官只能由行政法法官担任。并且判决结果要及时与立法部门取得联系，以便立法部门可以及时关注患者的健康状况。
健康法庭因其取消了陪审团，减少了侵权诉讼程序，故大大降低了律师费用，受到了广泛关注。目前，健康法庭在美国的马里兰州、纽约州试行。［8］三是诉前审查庭。诉前审查庭旨在对将要付诸诉讼的医疗纠纷进行审查评估，并提供相关的审查意见，但目前针对诉前审查庭意见的效力问题，各州持不同的观点。美国的近半数州不认可这种意见具有约束力，只在少数州，诉前审查庭的意见能够决定该纠纷是否可以付诸诉讼。在20世纪70年代美国医疗诉讼危机时期，各州立法通过强制实施诉前审查制度。以新墨西哥州为例，有近75％的医疗纠纷案件通过该制度得以解决。［9］
（二）日本
日本处理医疗纠纷矛盾的非诉讼纠纷解决机制共有三种：医患自行协商、医师协会和保险公司共同处理以及法院调解或诉讼。
（1）医患自行协商。此种解决方式主要针对双方当事人对纠纷事实争议不大、损害后果较轻、争议矛盾集中在赔偿额大小之上，此时适用医患自行协商制度能够便捷、高效地解决纠纷。纠纷各方通过协商达成协议，此协议经公证后具有强制履行的效力。
（2）医师协会和保险公司共同处理。1973年，日本医学协会创建了“医师职业责任保险制度”（Professional Liability Insurance），为医疗纠纷的处理提供了一种法庭外的类似仲裁的调解机制。日本医学协会作为一个团体与保险公司（由东京海上火灾保险公司等5家损害保险公司承保）签订合同，作为总承包人对已参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任。
医师协会下设调查委员会和鉴定委员会，委员会成员均由医学和法律专家构成。当医疗纠纷发生时，调查委员会会先就纠纷事实进行调查，如果在此阶段医患双方进行协商，且协商成功，那么，保险公司赔偿委员会将就患者提交的赔偿申请进行赔偿。如果医患双方未能协商成功，则该纠纷将提交给鉴定委员会，由鉴定委员会针对医方的注意义务、可预见义务、回避义务以及承诺义务展开调查。若医方违反了上述四项义务，则为医疗机构存在过错。之后，法律专家将根据侵权原则考虑是否存在过失相抵的情形，最终确定责任比例，并将最终结果提交给保险公司赔偿委员会进行赔偿。［10］
（3）法院的调解和诉讼。在此种方式的调解中，法院充当中立第三人，为当事双方提供斡旋与商讨的机会，以期解决纠纷、达成共识。
（三）德国
德国的医疗水平一直位于世界的前列，但与此同时，医疗纠纷的数量也居高不下。从20世纪70年代起，德国的医疗诉讼纠纷就在急剧增加。1975-1978年，德国各地的医师协会创设了处理医疗纠纷的诉讼外处理程序——调停所和鉴定委员会。目前，德国医疗纠纷的诉讼外处理机构包括4个调停所和5个鉴定委员会。调停所主要是在裁判外处理医师的赔偿责任，而鉴定委员会仅对医师的治疗是否存在过错进行鉴定。［11］
调停所所长医师或法律人士均可担任，但鉴定委员会委员长必须由法律人士担任。具体流程如下：医患双方当事人提起书面申请，调停所对有关事实进行审查，告知双方鉴定事项，等待当事人启动鉴定程序。鉴定委员会成员由医师和法律人士共同组成。鉴定具体包括：确认事实关系、是否存在医疗过错、鉴定结果的概况等。法律专家对相关法律问题进行分析研究。鉴定完成之后制作鉴定书面文件。值得一提的是，德国的鉴定委员会实行的是异地鉴定，对医疗纠纷进行事实认定和法律上的评价，当着双方当事人各自发表意见，并签名记录在卷，使当事人能够更加深入地了解纠纷事实，同时增强意见的说服力和权威性。［12］
德国的医疗事故调解处模式细致合理，首先进行调查取证，之后鉴定是否存在过错，最后再依据鉴定结果进行调解，故透明度高、公信力强。同时，与调解相关的费用均由保险公司承担，降低了当事人的纠纷解决成本。但其出具的调解意见仅是建议性的，不具备法律效力，故约束力不足。
（四）法国
法国在医疗纠纷解决机制改革过程中，既没有把替代性纠纷解决机制设置成起诉的前置程序，也没有把它设置成与诉讼平行的解决机制，而是赋予地方法官和专家小组的调解意见一定的诉讼排除能力，即如果病人接受了地方法官和专家小组的调解意见，他们则被禁止起诉。［13］
（五）英国
英国也采用ADR模式。20世纪90年代以后，沃夫勋爵的关于英格兰和威尔士司法制度的两份调查报告《中期报告》和《最终报告》的相继公布和1988年新《民事诉讼规则》的实施，标志着英国启动了具有里程碑意义上的民事司法改革。［14］其中，《最终报告》指出，鼓励人们只有在用尽其他可资利用的、更为合适的纠纷解决方式后才可诉诸法院程序解决纠纷。所有民事法院均应提供有关ADR信息，并采取具体措施（经济杠杆，包括提供法律援助资金等）促使当事人使用ADR。［15］
值得一提的是，英国建立了争议解决中心（CEDR），CEDR受理案件的范围涵盖了医疗纠纷。CEDR建立了调解员数据库制度，将英国和其他国家的有医学和法学专业背景和工作经验的专家纳入数据库，供当事人选用，但在具体的调解案件中则不限于该数据库里的专家。CEDR也建立了调解人员培训制度，在每年夏季会对调解员进行培训，并且英国的专家协会（Academy of Experts）、ADR集团（ADR GROUP）以及争议解决中心（CEDR）三大组织也在ADR人力资源建设方面做了大量工作，并取得了较大成就。［16］
三、域外医疗纠纷非讼解决机制的借鉴意义
域外各国的医疗纠纷非讼解决机制的实践经验给了我们很多宝贵的启示，主要包括以下几点。
（一）政府高度重视
面对当前医疗纠纷日益增多、医患矛盾激化的现状，各级政府应当加深对医疗纠纷非诉讼纠纷解决机制的了解，从观念到制度予以充分重视，并在相关立法、经费、配套设施等方面积极建构、踊跃推进。
（二）医疗纠纷人民调解队伍建设
目前我国虽已颁布相关法律文件规范人民调解队伍，但仍不能完全满足专业化、行业化的医疗纠纷。因此，需要进一步加强培养解决医疗纠纷的人才，规范医疗纠纷调解队伍的人员构成，完善相关制度，切实落实调解经费、配套设施等。
（三）多元化的程序设计
医疗纠纷的类型不同，当事人的需求也不同。因此，面对形式多样的医疗纠纷，我们也应设计不同的解决模式，以方便当事人权衡利弊、自由选择。在我国当前的医疗纠纷实务中，部分纠纷损害较小，当事人只是出于对医院工作态度、制度管理的不满而坚持诉讼。针对此类纠纷，可以适用调解前置制度，强制调解。设置独立的医调委作为中立第三方，对纠纷事实进行调查，如医院确实存在工作态度恶劣、管理制度混乱等情况，应及时上报司法局、卫生局等行政机关，对其行为进行处罚惩戒，并对当事人赔礼道歉。但如果损害后果严重，责任难以厘清，简单的事实调查将不能满足纠纷解决的需求，那么，此时可以适用医调委的鉴定程序。患者有优先选择鉴定专家的自主权，从而增强调查的公信力和权威性。
（四）ADR模式与诉讼制度相互衔接
以英美两国为例。美国对于ADR采取“大力支持、积极介入”的实践模式，美国的司法机关通过直接提供ADR产品，在法院附设ADR（包括任意性和强制性法院附设ADR）以此推动当事人采取ADR。从20世纪90年代中期起，尽管英国立法机构和司法部门都大力支持ADR的发展，但它们主要通过经济支持的方式，包括提供法律援助资金和诉讼费用促使当事人自觉地采取ADR，以此来代替直接提供ADR产品，即在法院附设ADR。英国的ADR实践模式是“大力支持、谨慎介入”。英国法院不愿过多地介入ADR机制，而主要着意于为ADR的自足性与自治性运行提供间接但却有效的支持。［17］相比之下，英国的ADR模式维持了裁判机关的独立性和纯洁性的同时又大力推动了该模式的发展，值得我国借鉴。
采用ADR模式解决医疗纠纷，并不意味着否认医患双方就纠纷提起诉讼的权利。鉴于医疗纠纷自身的复杂性和专业性，我们可以将ADR模式与诉讼相衔接，即类似于美国的小法庭模式，聘请专业人士作为审判人员审理案件，作出判决。
（五）医疗职业保险制度
该制度的构建可以借鉴日本的做法，在医疗纠纷发生后，医患双方共同申请调解，医调委设立医学鉴定及法医鉴定专家库，挑选法律工作者及医学专家作为专家库成员。保险公司依据保险条款，在调解达成公示后，由理赔部门支付赔偿金，这样可以使得医患双方得到平等保护，促使调解成功。［18］
四、结语
在社会经济不断发展的今天和医疗水平迅猛发展的同时，患者也对医生的职业水准、职业道德、医院的治疗效果、管理制度等寄予了更高的期望。而医疗纠纷的不当解决往往会演变成为暴力伤医事件，激化医患矛盾，影响社会和谐稳定。在当前的医疗纠纷中，我们通常采取协商、行政调解以及诉讼的纠纷解决方式。但也正如前文所述，目前常用的纠纷解决方式仍不能完美解决所有的医疗纠纷。因此，寻求更加便捷、稳定的非讼医疗纠纷解决方式就是本文的目的。
根据目前域外医疗纠纷的非讼解决制度来看，主要包括美国、英国的ADR模式，日本的医师保险制度，德国设置的调停所和鉴定委员会以及法国地方法官和专家小组具有一定的调解意见制度。这些非讼解决制度在医疗纠纷数量日益增长和类型多样复杂的今天，发挥了重要的作用，也为我国医疗纠纷非讼解决机制的构建提供了宝贵的经验。医疗纠纷非讼解决机制的适用并不意味着排斥医患双方的诉讼权利，而是针对过于专业性、行业性的纠纷提供一个更加省时、便捷的解决方式。
域外的医疗纠纷非诉讼解决机制值得我们借鉴与学习。为了构建更好的非诉讼解决机制，我们政府应当在思想观念上加以重视，在宏观建设中积极推进，促进制度的早日建成与完善；在具体的制度构建方面，可以充分吸取域外的成功经验，开创多元化的纠纷解决程序，满足医患双方的多样化需求，引进ADR模式以及医师保险制度，丰富医疗纠纷非讼解决制度的形式，为医患双方提供平等的保障。与此同时，要注重医疗纠纷调解队伍的建设，落实各项保障措施，提高队伍人员的素质与水平，增强队伍的纯净性与专业性。
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