膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣

（一）

《素问·灵兰秘典论》载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”指出膀胱为津液之府，但津（尿）液的排出，需要依靠“气化”作用。肾与膀胱为表里，主司津液气化之权，实在肾之气化，故《素问·水热穴论》称肾为“胃之关”。张介宾释之：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而下，肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关也。关闭则气停，气停则水积，水之不行，气从乎肾，所谓从其类也。”由此可见，膀胱之气化实由肾气主司，肾之阳气充足，气化蒸腾有力，水津代谢正常；肾之阳气不足，气化蒸腾无权，水津留滞而为患。

李某，顺产一男婴，母子安康，唯小溲不通3日，虽腹膨急胀，但尿意全无，医讲通利剂愈甚，急插导尿管引导，方能排尿，诸医束手。邀吾师前往诊治，与金匮肾气丸（煎剂）1剂，服后虽有尿意，仍不能排尿，师视原方良久，即于原方加大腹皮10g，煎服1小时，小溲大行而愈。

水结膀胱所致癃闭，有外内两端：一为膀胱受邪，气化不行，津液内蓄，闭而不得出，可见小腹膨隆，口渴，兼小腹痛，欲小便而不得，治当清利。张仲景创五苓散即为此“气化不利”的“膀胱腑证”而设。二乃肾阳不足，气化无力，亦见小腹膨隆，急胀，但没有尿意，治当温肾。仲景亦立有金匮肾气丸一法，本例产后癃闭，虽为顺产，但亦耗气血而伤肾，产后多虚，因虚而水液留蓄的临床表现，正合此证，故吾师宗仲景之法，投以金匮肾气汤后，尿意即生，再加大腹皮以引导，气行则水行，是为一剂知，二剂已。

（二）

语出《素问·灵兰秘典论》。所谓“州都之官”，古今医家均以膀胱为水液汇聚之处注解，唯“津液藏焉，气化则能出矣”一句，注家众说纷纭，莫衷一是。

观注家所言：一是以其所藏者为津液之余即小便，经气化下出于前阴。如王冰云：“藏津液，若得气海之气施化，则溲便注泄；气海之气不及，则隐不通，故曰气化则能出矣。”张志聪云：“水谷入胃济泌别汁，循下焦而渗入膀胱，故为津液之所藏，气化则水液运行而下出矣。”此类解释被众多医家所接受，视膀胱仅为贮尿排尿之器官。二是以其所藏者为津液变化之汗，经气化上出于皮肤。如高士宗云：“膀胱者，犹之州都之官，济泌别汁，循下焦而渗入，故津液藏焉，得阳热之气，而津液始达于皮肤，故气化则能出焉。”高士宗所云与前说虽不尽相同，但无论溺或是汗，均为津液所转化之糟粕，故不可与津液本身等量齐观。三是以其所藏者并非气化过程中的代谢物，而泛指人体水液。如张景岳云：“膀胱位居最下，三焦水液所归，是同都会之地，故曰州都之官，津液藏焉……津液入者为水，水之化者由气，有化而入而后出，是谓气化则能出矣。”唐容川《中西汇通医经精义》云：“溺出膀胱，实则三焦主之，而膀胱所主者，则在于生津液。肾中之阳蒸动膀胱之水，于是水中之气，上升为津液，气著于物，仍化为水，气出皮肤为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑之外，则统名津液，实由肾阳蒸于下，膀胱之水，化而上行，故曰肾合膀胱，而膀胱为肾生津液之府也。”又云：“人但知膀胱主溺，而不知水入膀胱，化气上行，则为津液，其所剩余质，乃下出而为溺。经文所谓气化则能出者，谓出津液，非出溺也。”

此外，《灵枢·本输》也将膀胱称作“津液之府”，其中必有道理。从中医理论本身出发来理解，张景岳与唐容川所言甚是，尤以唐容川对膀胱为“津液之府”更有所悟。据此，笔者认为，膀胱藏三焦水液，经气化后，有吸收成为精微者，也有涤除成为废料者，故“津液之府”膀胱，其所藏者绝非仅指小便。而经文所言“气化出焉”之“出”，也不能简单视之为排尿，其既言津液经气化上达布散于全身，以滋养五官七窍与脏腑组织；又言津液之余经气化或从皮肤外泄为汗，或从前阴下泄为尿，可以升清降浊概括之。

又，从经脉而言，足太阳膀胱经为六经之长，统摄阳分，其经脉上连风府与督脉相通，而督脉总督全身阳气，故《素问·热论》称足太阳经为“诸阳主气”“巨阳”。人身津液之运化，离不开阳气的推动，故津液由“气化则能出矣”。但是，以往人们独重肾阳与三焦之作用，每每将该“气化”之功归之于此两者，全然不见作为“巨阳”之膀胱自身的气化能力。确切地说，气化行水应该是肾、三焦与膀胱通力合作的结果。

验之于临床，由膀胱气化不利，导致水液不运所表现的病变最常见者为癃闭。《素问·宣明五气》云：“膀胱不利为癃。”《素问·标本病传论》亦云：“膀胱病，小便闭。”将本病明确定位于膀胱。而经文中“气化则能出矣”，提示水之行必须有路，所行之路又必须通畅。据此，古代医家治疗癃闭尤重“以通为用”。张仲景《伤寒论》之“五苓散”，专为邪循太阳经脉传入膀胱，膀胱之气不化之小便不利而设，方中桂枝辛温，解太阳肌表而化膀胱之气，与诸药配合，共奏化气利水之功。唐代孙思邈的《备急千金要方》、王焘的《外台秘要》除载有治疗小便不利的大量方剂外，还以导尿术、外敷法治疗癃闭。

江西上饶的洪广槐老中医曾治疗一癃闭患者，男，60岁。

素有慢性前列腺炎病史，反复发作，甚则癃闭，其诱因常为“膏粱厚味”。1981年2月又病发于酒肉，始觉小溲艰难，渐至点滴不通，小腹充盈胀满，西医疗效不显。诊其脉弦细而滑，舌质灰暗，苔黄厚而腻。

升清降浊，消痰祛瘀，自拟“升清降浊汤”加减。

升麻 3g，桔梗 6g，柴胡 4g，车前子 10g，茯苓 10g，泽泻 10g，川贝母10g，全瓜蒌 10g，桃仁 6g，赤芍 6g，山楂 10g，葛花 10g，穿山甲 10g，另吞服麝香0.03g。

1剂后，稍有尿意，服2剂后不必导尿，3剂去麝香，加琥珀末3g，服后小便基本通畅，再服5剂而痊愈。

此例乃由酒肉滋生湿热，继而熬炼成痰或瘀，膀胱气化失利，升清降浊失司而成。治以升清降浊，方以柴、桔之升，车、泽之降而和解枢机；以山楂、葛花消食解酒而除致病之源；伍以麝香通窍、穿山甲开闭，终使小便通利而病愈。（《豫章医萃——名老中医临床经验精选》）

纵观上述古今之治，虽方药不同、治法各异，但皆以经所言“气化则能出矣”之“出”字为其宗旨，力在促进、鼓动膀胱气化而开水行之路、通水闭之塞。

（三）

语出《素问·灵兰秘典论》。膀胱位居最下，全身水液经气化代谢而归蓄于膀胱，其蓄藏之溺，皆津液气化，故曰“州都之官，津液藏焉”。《类经·藏象类》云：“津液之入者为水，水之化者由气，有化而入，而后有出，是谓气化则能出矣。”

《六十年行医经验谈》载有一案，汤承祖诊治王姓女，小便癃，年58岁。

患者1年前开始小便逐渐不畅，近数月来呈点滴而解，尿有热感，右侧腰痛，曾在医院做多项检查未见泌尿系病变，迭治而无效。偶头昏，口不渴，说明非阳证热证，运化功能正常而纳食可，传导功能正常而大便调，面足轻度肿，有时畏热，有时畏冷，冬季夜卧先觉热须薄覆而伸足被外，继而畏冷须厚覆盖方能入寐。此乃肾虚而真阴真阳调燮失常之故。脉细无力、80次/min，舌苔薄。肾与膀胱相表里，肾阳虚则导致膀胱气失宣化，以致小便癃，以益肾阳化膀胱之气为法施治。

补骨脂 12g，菟丝子 12g，甜苁蓉 12g，油肉桂4g，怀山药 2g，炒白术10g，猪茯苓各 12g，肥玉竹 12g，炙黄芪 12g，广陈皮 6g，苍术 9g。

上方服10剂时，小便即开始转畅，15剂时尿益爽，服完45剂尿癃瘥，浮肿消，畏热畏冷止。随访4年安好。

《医学从众录》云：“癃闭用利水之药，人所共知也，若愈利而愈闭，胀闷致死，宜治其本。经云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。今小便点滴不能出，病在气化可知，桂性直走太阳而化气，此证实不可缺。阴虚不化，热迫膀胱，小腹胀痛，尺脉旺，宜服滋肾丸主之。阳虚不化，寒结膀胱，小腹不痛，尺脉弱，宜加减肾气丸主之。”本例尿癃为肾之阳虚，膀胱气失宣化所致，故以益肾温阳，化州都之气进行治疗，证药相符而病除。

（四）

《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”古注有二义。张介宾曰：“津液之入者为水，水之化者由气，有化而入，而后有出，是谓气化则能出矣。”唐容川《中西汇通医经精义》云：“人但知膀胱主溺，而不知水入膀胱，化气上行，则为津液，其所剩余质，乃下出而为溺。经文所谓气化则能出者，谓出津液，非出溺也。”唐容川所注颇费解，张介宾注似入于情理。

膀胱贮藏尿液，赖肾气之气化而泄，若气化失司，或为癃闭，或为不禁。《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”此皆气化失灵也。临床中癃闭、遗溺诸证，皆以补肾助气化为治疗之法门，如滋肾通关丸、金匮肾气丸、济生肾气丸等均是。

前年曾治一女性患肾结石者，B超示结石直径1cm大小，伴右肾有轻度积水。前医迭用利尿排石汤数十剂，均不克如愿。来诊时该石侧腰酸，右下腹略有酸胀感，小溲尚通畅。思《内经》有“气化则能出矣”之记载，水之化者由气，结石之移行亦赖乎气。肾气盛则气化行，水可流，石可移。拟方黄芪、党参、补骨脂、台乌药、小青皮、巴戟天、川怀牛膝、莪术，再佐以金钱草、木通、郁金、车前子、海金沙、生甘草等。7剂后便觉右下腹酸胀向下腹部（膀胱区）放射，不久即有结石排出。再数剂善后，B超复查双侧输尿管及肾盂均未见结石，右肾积水消失。

（五）

《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”张介宾注：“津液之入者为水，水之化者由气，有化而入，而后有出，是谓气化则能出焉。”《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”所以临床中对癃闭、遗溺等证，都是以补肾助气化为治疗之法门，如滋肾通关丸、金匮肾气丸、济生肾气丸等。然而，膀胱排尿功能仅局限于肾之气化是不够全面的。

首先，脾胃之气与膀胱排尿相关。脾主肌肉，主升清。脾胃乃水湿生化之所，若脾胃之气不足，首先影响的是水湿不得生化，聚而成湿，无法生成水谷精微，以致膀胱尿液来源不足。再者，脾虚则中气下陷，无力约束膀胱之肌肉，而使膀胱贮存尿液无力，小便自遗。

其次，肺气与膀胱排尿相关。肺为水之上源。吴崑云：“肺为清虚之脏，治节之司，主行营卫，通阴阳，故能通调水道，下输膀胱。”所以说，肺是水液输布、运行、排泄的重要调节脏器，若肺气被遏，失于宣发和肃降，则水液代谢受阻，既不能通过宣发而濡养全身肌肤皮毛，也不能肃降至下焦膀胱，则导致“内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿”（《素问·水热穴论》）。是以临床上用宣肺解表法治疗肺气郁闭所致小便不利。

再次，三焦与膀胱排尿相关。“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱”（《灵枢·本输》），明确指出，膀胱与三焦之间密切的关系；又“三焦者，原气之别使，主持诸气”，说明三焦是人体气机升降出入之道路。由此可见，三焦气机的不利，首当其冲会表现为膀胱排尿功能的异常。又从经脉运行角度而言，三焦与手厥阴心包经互为表里，厥阴心包代心受邪，心主神明，因此，保持精神的愉悦、意识的清明也是保证膀胱排尿正常的一个重要因素。

急性膀胱炎案

凌某，女，67岁。初诊日期：2013年8月15日。

因“尿频、尿涩3天伴畏寒发热2天”就诊。患者近2日出现午后畏寒发热，体温38.5℃，无汗，咽干，尿频，尿涩，无尿痛，寐差。当日尿常规：红细胞30个/HP，白细胞40个/HP。舌淡红，苔白腻，脉细数。中医诊断：热淋（湿热下注）；西医诊断：急性膀胱炎。治以清热利湿，通淋。

萹蓄 30g，瞿麦 15g，滑石 30g，石韦 30g，红藤 20g，鹿含草 12g，通草6g，冬葵子12g，车前子15g，生甘草6g，川牛膝15g，荆防风各12g，藿苏梗各12g，枳壳12g。7剂。嘱：注意休息，以及多饮开水。

2013年8月22日。1剂热退，无尿频尿急，有尿涩，小腹酸，无头痛，胃中和；舌质红，苔薄脉细；复查尿常规正常。治以清热利湿通淋，通阳化气。

萹蓄 15g，石韦 15g，红藤 15g，鹿含草 15g，冬葵子 15g，滑石 20g，通草6g，生甘草6g，乌药9g，川断15g。7剂。（王庆其治案）

针对本病患者，王庆其以八正散为基础，药用萹蓄、瞿麦、红藤、鹿含草、石韦、冬葵子利水通淋，滑石、车前子、通草淡渗利水，使湿去热亦解；有一分恶寒，便有一分表证，加荆芥、防风疏散表邪，川牛膝活血利尿通淋，引经下行，使湿热下行而解。1周后患者复诊，热退，尿频消失，复查尿常规正常，但有尿涩以及小腹酸涩症状。膀胱者，州都之官，津液藏，气化出。故二诊时，在减少前方清热利湿通淋药物的基础上，加乌药、川断益肾通阳化气，有助膀胱气化水液功能。膀胱者，六腑之一。六腑以通为用，临床当以通利为主。然《灵枢·本输》又有：“实则闭癃，虚则遗溺。”如此之看，膀胱之病变，也有虚实之分，实则当以通利为主，而虚则以固涩为要。因此，临证时针对老年人小便异常的症状，王庆其常以通塞并用法治疗，一方面用通草、滑石、冬葵子，另一方面用乌药、益智仁、川断、桑螵蛸、覆盆子，如此之法，尤其治疗老年男性前列腺肥大及神经源性膀胱最为常用。